LA LUTTE CONTRE L'ALCOOLISME

   Positions de l'Académie nationale de médecine

Boissons Alcooliques : L'impérieuse nécessité d'améliorer le dépistage et l'accompagnement des consommateurs à risque. Contribution aux objectifs N° 1 et 2 de la Loi relative à la politique de santé publique.

R. Nordmann* et C. Haas**  au nom de la Commission V-b (Addictions)

Communiqué adopté le 17 mai 2005

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 5, 1051-1060

Situation actuelle

Malgré la diminution de la consommation d’alcool en France au cours des dernières décennies, l’alcool demeure la deuxième cause de mortalité évitable (après le tabac), environ 45000 décès annuels lui étant attribuables [1].

Il est, de plus, responsable d’une morbidité importante. En effet, outre les maladies qui lui sont directement imputables, l’alcool est fréquemment en cause dans les accidents de la route, les accidents du travail, les accidents domestiques, les violences (notamment familiales) et les agressions. Chez l’enfant à naître, il est la cause majeure de handicaps d’origine non génétique [2].

Le mésusage*** de l’alcool a pour conséquence un poids financier considérable pour la collectivité, lié aux coûts médicaux directs, aux pertes de revenus et de productivité, ainsi qu’aux dépenses induites par les accidents et la criminalité [3]. On estime ainsi son coût social à 1,4% du produit intérieur brut [4].

Pour réduire ces dommages sanitaires et sociaux, il s’avère indispensable de dépister précocement les consommateurs à risque, qui sont à l’heure actuelle environ 4 à 5 millions en France, dont 2 millions d’alcoolodépendants [1].

Bien qu’il existe une inégalité biologique individuelle [5] vis-à-vis de l’alcool, les études épidémiologiques ont permis à l’OMS de définir, pour la population générale, des seuils de consommation [6] qu’il est recommandé de ne pas dépasser [cf. annexe 1]. Bien que d’intérêt collectif, le respect de ces seuils ne donne pas en pratique une certitude de sécurité au plan individuel, car des situations particulières à risque peuvent être méconnues.

Repérage du mésusage d’alcool

            Les données récentes révèlent l’existence d’un continuum insidieux entre l’usage (sans conséquence fâcheuse) et les diverses catégories de mésusage représentées successivement par « l’usage à risque », « l’usage nocif » et « l’alcoolodépendance » [6].

            En raison de ce continuum, il s’avère nécessaire de repérer le plus tôt possible tout mésusage d’alcool avant le stade d’alcoolodépendance. Le dépistage dès le stade d’ « usage à risque » permet d’entreprendre des actions ponctuelles et peu onéreuses qui suffisent souvent à éviter le passage à une étape plus sévère. Ces actions (ou « interventions brèves » [7, 8]) reposent sur l’utilisation de questionnaires validés de façon internationale (tels que le DETA-CAGE ou l’AUDIT [cf. annexe 2]) et d’entretiens motivationnels [9], accompagnés, si besoin, par des examens biologiques complémentaires [3].

Les médecins généralistes, étant en contact chaque année avec 75% de la population française [3], devraient occuper une place centrale dans ce repérage ainsi que dans l’accompagnement des patients. Pourtant, certains médecins restent souvent réticents à aborder le sujet de la consommation d’alcool, se sentant peu formés à cet exercice et insuffisamment tenus au courant de la conduite à tenir lorsqu’ils détectent un mésusage d’alcool. Dans le cursus actuel des études médicales ne figurent, en effet, que quatre heures d’enseignement obligatoire pour l’ensemble de l’addictologie. Pourtant, la place de la prévention et du dépistage est maintenant bien reconnue par les pouvoirs publics, et l’efficacité des interventions brèves a été largement établie en cas d’usage à risque ou d’usage nocif, avant le stade d’alcoolodépendance [7, 8, 9].

Le dépistage systématique du mésusage d’alcool devrait être effectué non seulement par les généralistes, mais également lors de toute consultation de spécialiste et de toute hospitalisation, pour quelque cause que ce soit.

En raison de la fréquence de polyconsommations, il convient également de toujours associer au dépistage du mésusage d’alcool celui du tabagisme et d’autres addictions (notamment au cannabis).

Nécessité de structures spécialisées en alcoologie

En cas d’échec des interventions brèves ou lorsque le repérage n’est fait qu’à un stade avancé du mésusage, la prise en charge et le suivi par une structure spécialisée en alcoologie s’avèrent indispensables. Il existe, en effet, à l’heure actuelle, des modalités thérapeutiques efficaces à tous les stades.

Elles consistent notamment en une conjonction de moyens médicamenteux, de diverses modalités de thérapies cognitives et comportementales, ainsi que de thérapies conjugales et familiales. Les sujets alcoolodépendants bénéficient de cures hospitalières ou ambulatoires de sevrage qui doivent être suivies d’une aide médicale et sociale destinée à éviter, grâce à un accompagnement prolongé, la reprise de la consommation d’alcool et à faciliter la réinsertion familiale et sociale. Les associations d’anciens buveurs contribuent largement à cet objectif, notamment pour le maintien de l’abstinence.

Carence actuelle en structures d’alcoologie : état des lieux et causes

Les structures de soins en alcoologie [10] sont en nombre insuffisant et sont réparties sur le territoire national de façon inégale et inadéquate [cf. annexes 3 et 4]. Les Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA), intitulés autrefois Centres d’Hygiène Alimentaire (CHA), et les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) sont au nombre de 1 pour 160 000 habitants alors qu’il en faudrait 1 pour 100 000 [11]. Les consultations hospitalières d’alcoologie, les équipes hospitalières d’alcoologie de liaison (EHAL) et les équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA) ne sont qu’au nombre d’environ 370. Le nombre de lits d’alcoologie, bien que difficile à évaluer de façon précise car ils sont souvent non individualisés au sein d’une structure spécifique, apparaît lui aussi notoirement insuffisant. Quant aux lits de post-cure, quatre régions en sont complètement dépourvues. Il n’y a, de plus, que 127 lits d’alcoologie en hôpital de jour pour la France entière. L’insuffisance quantitative des structures de soins alcoologiques conduit à des délais d’attente anormalement prolongés, extrêmement préjudiciables aux patients.

Cette situation tient, pour partie du moins, à la carence en personnel médical motivé pour la discipline. L’alcoologie est, en effet, le parent pauvre de la médecine, étant jugée peu rentable dans un esprit de gestion comptable de l’activité hospitalière. L’outil d’attribution des moyens hospitaliers, le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) ne permet pas de prendre en compte les activités de soins alcoologiques. De même, la tarification à l’activité (dite « T2A ») ne les prend pas spécifiquement en compte. Les malades de l’alcool ont encore trop souvent un parcours erratique dans le système hospitalier, car la plupart des spécialistes qui les accueillent se limitent à traiter les complications somatiques ou psychiatriques liées à l’alcool et ne savent pas organiser un véritable projet de soins alcoologiques efficace, poursuivi et évalué. Les rares alcoologues font un travail très utile, mais très ingrat compte-tenu du désintérêt habituel pour la question. Ils sont également confrontés à la difficulté de la conduite à tenir en présence d’une polyconsommation de substances psychoactives.

Il est indispensable également de favoriser la recherche fondamentale, clinique et thérapeutique dans le domaine de l’alcoologie, aujourd’hui insuffisamment développée.

RECOMMANDATIONS

La Loi 2004-185 du 9 août 2004 [12] relative à la politique de Santé Publique a pour objectif n°1 de « diminuer la consommation annuelle moyenne d’alcool par habitant de 20% ; passer de 10,7 l/an/habitant en 1999 à 8,5 l/an/habitant d’ici 2008 », et pour objectif n°2 de « réduire la prévalence de l’usage à risque ou nocif de l’alcool et prévenir l’installation de la dépendance ».

Pour contribuer à la réalisation de ces objectifs, l’Académie nationale de médecine formule les recommandations suivantes :

(1)               En raison de la mise en évidence récente d’un continuum entre l’usage (sans conséquence fâcheuse), l’usage à risque, l’usage nocif et l’alcoolodépendance, il importe de dépister le plus précocement possible tout mésusage d’alcool.

(2)               Ceci impose l’amélioration de la formation à l’alcoologie des étudiants en médecine, indispensable à leur exercice futur, afin d’optimiser :

- le repérage précoce du mésusage d’alcool, lequel est facilité par la mise à disposition de techniques simples récemment validées (entretiens, questionnaires) ;

- la conduite à tenir en présence d’un tel mésusage (notamment à l’aide d’interventions brèves de conseils de comportement).

            Ceci nécessite la reconnaissance d’une activité spécifique hospitalo-universitaire en addictologie et alcoologie qui, quelle que soit la spécialité d’origine (neurologie, psychiatrie, hépato-gastro-entérologie, médecine interne…) devrait favoriser le bon déroulement de la carrière de ceux qui s’y consacrent. La reconnaissance d’une telle activité spécifique doit avoir pour conséquence la création des enseignements universitaires correspondants, indispensables à la formation de personnels compétents [médecins, pharmaciens, sages-femmes et auxiliaires médicaux (infirmières, psychologues, assistantes-sociales…)].

(3)               Il convient de reconnaître officiellement le rôle des médecins généralistes et spécialistes en matière de dépistage précoce et de prévention,  fondé sur leur compétence.

(4)               Il faut favoriser la création - en nombre suffisant pour éviter des délais d’attente excessifs aux personnes que l’alcool met en danger - de structures spécifiques d’alcoologie et de réseaux de soins. Ces réseaux doivent comporter des personnels médicaux et paramédicaux spécialement formés, travaillant en équipe et impliquant notamment médecins généralistes et associations d’anciens buveurs.

(5)               Il est indispensable de développer par tous moyens la recherche fondamentale, clinique et thérapeutique en alcoologie.

(6)               Il est souhaitable de faciliter l’accès aux soins des patients dont l’alcoolodépendance est établie, grâce à l’amélioration de leur prise en charge par la Sécurité Sociale.

*   Membre de l’Académie nationale de médecine. Président de la Commission V-b

**  Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine. Secrétaire de la Commission V-b

*** Mésusage : ce mot, très utilisé par les alcoologues, est synonyme de mauvais usage (Littré)

BIBLIOGRAPHIE

1. MILDT. Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool. 2004-2008. (www.drogues.gouv.fr).
2. NORDMANN R. Consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis au cours de la grossesse. Bull. Acad. Natle Méd., 2004 ; 188 : 519-521.
3. INSERM. Expertise collective Alcool. Dommages sociaux. Abus et dépendance. INSERM éd., Paris, 2003.
4. REYNAUD M., GAUDIN-COLOMBEL A.F., LE PEN C. – Two methods of estimating health cost linked to alcoholism in France (with a note on social costs). Alcohol Alcohol, 2001; 36: 89-95.
5. HILLEMAND B. – Education de la santé sur l’alcool, nécessaire abandon d’un message purement quantitatif. Bull. Acad. Natle Méd., 1993 ; 177 : 1115-1122
6. Société Française d’Alcoologie. Les conduites d’alcoolisation. Recommandations pour la pratique clinique. Alcoologie et Addictologie, 2001 ; 23 (4 suppl.) : 67 S-75 S.
7. DAEPPEN J.B. – Interventions brèves en alcoologie. Alcoologie et Addictologie, 2004 ; 26 (3 suppl.) : 3 S – 40 S.
8. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling in primary care to reduce alcohol misuse : recommandation statement. Ann. Intern. Med., 2004; 140 : 554-556.
9. LÉCAILLER D. et MICHAUD P. – L’entretien motivationnel. Alcoologie et Addictologie, 2004 ; 26 , 129-134.
10. PAILLE F. – Annuaire des structures de soins en Alcoologie. 2004 (5^e Edition). Merck Lipha Santé éd.
11. REYNAUD M., PARQUET P.-J. – Les personnes en difficulté avec l’alcool (Rapport de mission 1998). CFES, Coll. Dossiers techniques, 1999.
12. Loi 2004-185 relative à la politique de Santé Publique du 9 août 2004. Journal Officiel de la République Française. 11 août 2004. N°185. Page 14277.
13. MALET L., LLORCA P.-M., REYNAUD M. – Intérêt de l’utilisation systématique à l’hôpital d’un questionnaire de dépistage en alcoologie. Le questionnaire DETA (diminuer, entourage, trop, alcool). Presse Méd., 2005 ; 34 : 502-505.

ANNEXES

ANNEXE 1 :

Seuils de consommation définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). (pour la population générale, en dehors de situations particulières à risque [6]).

- Jamais plus de 4 « verres standard* » par occasion pour l’usage ponctuel.

- Pas plus de 21 « verres standard » par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (3 verres par jour en moyenne)

- Pas plus de 14 « verres standard » par semaine pour l’usage régulier chez la femme (2 verres par jour en moyenne).

*Le terme « verre standard » désigne la quantité « normalisée » pour chaque catégorie de boisson alcoolique dans les lieux de consommation publiques

ANNEXE 2 :

Questionnaires :

- DETA

Le DETA [3, 13] (acronyme de « diminuer, entourage, trop et alcool »), qui est la  formulation française du questionnaire CAGE (Cut off, Annoyed, Guilty, Eye opener), comprend les quatre questions suivantes :

1- Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?

2- Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?

3- Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?

4- Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

Une seule réponse positive au DETA doit attirer l’attention du clinicien et imposer une évaluation plus approfondie de la consommation du patient concerné. Deux réponses positives permettent de dépister l’abus ou la dépendance avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.

- AUDIT

L’AUDIT [3] a été développé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui a retenu qu’un score supérieur ou égal à 8 chez l’homme et à 7 chez la femme est évocateur d’un usage à risque. Les questions 1, 2, 3 explorent la « consommation déclarée d’alcool ». Les questions 4, 5, 6 permettent d’évaluer la dépendance. Les quatre dernières questions (7, 8, 9, 10) concernent les problèmes rencontrés du fait de la consommation d’         alcool.

ANNEXE 3 :

STRUCTURES D’ALCOOLOGIE EN FRANCE EN 2004

ANNEXE 4 :

Inadéquation entre la dotation en structures alcoologiques des régions et la mortalité liée à l’alcool

Légende : Les structures alcoologiques prises en compte dans la première colonne du tableau sont les CCAA, les consultations hospitalières et les lits (publics et privés) d’alcoologie.

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*      *

L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 17 mai 2005, a adopté le texte de ce communiqué (103 voix pour, 1 contre, 4 abstentions).

                                                                                    Pour copie certifiée conforme,

                                                                  Le Secrétaire perpétuel,

                                                                  Professeur Jacques-Louis BINET