LA LUTTE CONTRE L'ALCOOLISME
Positions de
l'Académie nationale de médecine
Rapport
adopté le 17 juin 2003 - 17/06/2003
Sur la médecine
face aux accidents de la route.
(Maurice
Cara au nom d'un groupe de travail)
Bull Acad Natl Med. 2003.
(6) 187 : 1169-1170
L’Académie recommande :
1 PROPOSITIONS
ADMINISTRATIVES
Rétablir
un bureau de la Sécurité Routière au sein de la Direction Générale de la
Santé.
1.2
Mettre en place
un organisme chargé de traiter l’ensemble des données épidémiologiques
fournies notamment par la gendarmerie, la police, les SAMU, les hôpitaux et les
médecins.
1.3
Dispenser des notions élémentaires de secourisme
aux enseignants afin qu’ils puissent former les enfants dès l’école
primaire et au cours des études ultérieures.
1.4
Rendre plus facile l’accès aux urgences dans les
hôpitaux grâce à
une aire d’atterrissage pour hélicoptère, dans leur voisinage immédiat,
afin d’éviter les délais qu’entraînent le transbordement par ambulance.
1.5 Transférer
directement les blessés de la route dans le département multi-centrique de
traumatologie, dont doit disposer tout grand centre hospitalier. Ce
département devrait regrouper l’ensemble des spécialités chirurgicales.
1.6 Préciser par
une circulaire qu’il appartient au SAMU régional de coordonner la
politique des secours et la répartition des blessés en fonction de la
priorité de leur état et non de la seule géographie.
1.7
Mettre sur les
emballages des médicaments
un pictogramme coloré précisant leurs effets défavorables éventuels sur
la conduite automobile : triangle jaune : compatible à la
conduite avec précaution ;
triangle
orange : compatible à la conduite de véhicules légers avec précautions
renforcées ;
triangle
rouge : incompatible avec la conduite de tous véhicules (sauf dérogation
individuelle).
2.
PROPOSITIONS D’ACCÈS
OU DE RENOUVELLEMENT AU PERMIS DE CONDUIRE
2.1
Ajouter dans le questionnaire à remplir par le
candidat à l’obtention du permis de conduire la question
: « Prenez-vous
régulièrement des médicaments ? Si oui lesquels ? ».
Attirer, en
gras, l’attention
du candidat sur les sanctions prévues par l’article 441-6
du code pénal en cas de fausses déclarations ou d’omission délibérée.
2.2 Demander au
candidat au permis de conduire une attestation prouvant son
assistance à des séances de secourisme.
2.3 Renforcer
l’examen d’aptitude physique et mentale, préalable à la délivrance ou au
renouvellement du permis de conduire, par un contrôle de la capacité visuelle
et une épreuve comportementale simple.
2.4
Prévoir un retrait de trois points sur le permis
de conduire en cas d’un alcootest compris
entre 0,30 et 0,50 gramme par litre pendant la période probatoire de trois
ans après la première délivrance du permis.
2.5 Faire un examen
médical complet d’aptitude tous les deux ans, après 75 ans et tous les
ans après 80 ans. Il appartiendra aux pouvoirs publics d’évaluer les effets de
cette mesure et en tirer les conclusions.
3 CONDUITE À SUIVRE EN
CAS D’Accident CORPOREL MÊME NON MORTEL
3.1 Appliquer
immédiatement et sans exception l’interconnexion de l’alerte entre les
différents services de secours (police, sécurité civile et SAMU) prévue par
la loi du 6 janvier 1986.
3.2
Imposer,
en complément de l’alcotest, une épreuve comporte-mentale. En cas d’anomalie
relevée au cours de cette épreuve, faire un examen médical, une recherche de
drogues, notamment de cannabis, et de médicaments à effets psychotropes et un
contrôle d’alcoolémie.
Introduction
Le groupe de travail sur
la médecine face aux accidents de la route, a été composé de
Louis AUQUIER, Pierre BANZET, Roger BOULU, Maurice CARA, (Président), Maurice
GOULON, Louis HOLLENDER, Roger NORDMANN, Philippe VICHARD (Secrétaire).
Il s’est réuni
douze fois depuis le 29 octobre 2002.
Il a entendu :
Mesdames le Docteur Michèle MUHLMANN-WEIL Chargée de Mission Sécurité Routière
(Strasbourg) et Marie-Antoinette DEKKERS, Directrice des études et de la
recherche à la Prévention Routière (Paris), ainsi que Messieurs le Docteur
Bernard LAUMON , INRETS du Rhône (Lyon) le Médecin Général Jean-Pierre GOURBAT,
Directeur adjoint du Centre Médical d’Expertise du Personnel Navigant (Clamart),
Dominique LEBRUN, Conseiller technique de Monsieur le Ministre des Transports
(Paris) et le Médecin Général Inspecteur Maurice BAZOT, (Paris).
Il a rencontré :
Messieurs le Professeur Lucien ABENHAIM, Directeur Général de la Santé au
Ministère de la Santé, Didier BOLLECKER, Vice-Président de La Fédération des
Automobile Clubs de France, André BRUNET, Secrétaire de la Commission de
Contrôle des Assurances, Ministère des finances, Christian GERONDEAU, Président
de la Fédération des Automobile Clubs de France, le Doyen Philippe THIBAULT,
Conseiller technique de M le Ministre de la Santé.
Il est resté en contact
avec l’Académie de Chirurgie, dont les trois chirurgiens de notre groupe sont
membres et qui a débattu du problème posé par les blessés de la route.
Il a pris connaissance du rapport sur les
« Gisements de sécurité routière », remis en mai 2002 (2 volumes(1)),
rapport établi par le Groupe de travail dirigé par le Préfet Régis GUYOT au sein
de la Direction de la Recherche et des Affaires scientifiques et techniques du
Ministère de l’Equipement et du Transport. Ce groupe de travail, qui a accompli
un travail considérable, « s’est référé aux analyses statistiques de
l’insécurité routière, principalement celles de ces dix dernières années. … . A
la présentation d’une analyse de plus, le groupe a préféré la mise en relief de
quelques faits saillants qui ont provoqué sa curiosité, l’ont poussé vers
certaines pistes nouvelles et lui paraissent constituer des sujets
d’interrogations actuellement prioritaires ». Ce rapport, très documenté dans
les domaines techniques, relève « la faiblesse de l’intégration des études de
sécurité routière dans la recherche en santé publique (en gras dans le
texte) … la grave insuffisance d’intégration des problèmes de sécurité
routière aux recherches et aux actions de santé publique. C’est autant au
ministère de la Santé et au corps médical de s’en préoccuper (en gras
dans le texte) … ».
La méthode de travail suivie par le
Groupe du Préfet GUYOT a consisté à rechercher les « gisements » de faits lui
paraissant « constituer des sujets d’interrogations actuellement prioritaires ».
Cette méthode nous a paru efficace et nous a conduit à exclure des nombreuses
données techniques exposées par ailleurs.
Nous avons d’abord
examiné
les critiques faites dans le rapport GUYOT, puis recherché les points
particuliers pour lesquels les médecins peuvent apporter une contribution afin
d’améliorer la sécurité routière.
Evolution de la politique de sécurité routière
Depuis 1945, le
développement de la circulation routière a progressivement entraîné un
accroissement considérable du nombre d’accidents : ils ont provoqué près de
17 000 morts en 1972, ce qui permettait de prévoir 20 000 morts par an dans les
années à venir, si des mesures efficaces n’étaient pas prises. Aussi, après la
Conférence sur la circulation routière, le Gouvernement a-t-il pris des mesures
pour réduire la mortalité routière, en créant notamment une Délégation à la
Sécurité Routière (Christian GERONDEAU, premier Délégué interministériel).
Celle-ci a su imposer une réglementation de la vitesse des véhicules, le port du
casque aux motocyclistes et celui de la ceinture de sécurité aux automobilistes.
D’autres mesures ont suivies, notamment le contrôle de l’alcoolémie et une
politique coercitive contre les infractions au Code de la Route. Ainsi, la
mortalité a été ramenée aux alentours de 13000 morts par an en 1976 et elle a
été réduite de façon à peu près exponentielle jusqu’à 7 242 morts et 137 839
blessés par an en 2002, malgré une croissance linéaire de la circulation
routière de 4,8 unités de parcours (100 millions de km) par an. Un meilleur
aménagement des routes, une plus grande sécurité des véhicules, l’augmentation
des contrôles par la police de la route et une meilleure formation des
conducteurs ont contribués à cette réduction de la mortalité.
Pourtant la mortalité
reste encore élevée en France par rapport à celle relevée dans plusieurs pays
voisins. Nous ne savons pas quel est actuellement le devenir de nos blessés
selon la nature et la gravité de leurs lésions, ni les conditions dans
lesquelles ils sont ramassés, transportés, puis confiés entre des mains
compétentes. Notamment, la définition de « grand blessé » utilisée dans les
relevés officiels (blessé ayant séjourné plus de 6 jours à l’hôpital) est de peu
de valeur, car elle met sur le même plan les paraplégiques à vie, voire des
quadriplégiques, et des petits blessés ayant guéri en plus de 6 jours sans
séquelles. Nos seules connaissances de l’épidémiologie des blessés sur les
routes françaises, viennent de l’enquête du Dr Bernard Laumon de l’Institut
National de Recherches sur les Transports et la Sécurité (INRETS) ; elle est
limitée au département du Rhône et a débuté en 1995 seulement, elle n’a pu
prendre en compte les données sur la coordination des secours et les modalités
des soins extra-hospitaliers. On estime à 20 minutes le délai médian avant la
prise en charge hospitalière, mais ce délai est très variable selon les lieux et
les heures de la journée. A Paris, ce temps médian a pu être réduit à 5 minutes,
grâce à une coordination exceptionnelle entre la police et le SAMU,
ce qui avait permis de traiter les plaies du cœur avec une survie de 50%(2). Mais cette
collaboration n’ayant pu être maintenue, ce résultat n’est plus atteint quand
les délais d’intervention de l’aide médicale urgente sont de 20 minutes.
En ce qui concerne le
domaine de la santé, l’Académie est d’accord avec l’introduction à la 3e
partie du rapport GUYOT : « Il existe des freins généraux importants à
l’amélioration de la sécurité routière … cinq problèmes transversaux
doivent impérativement être traités si l’on veut faire un nouveau bond en avant
dans les résultats de la sécurité routière :
1
L’insécurité routière
est un problème majeur de santé publique, qui n’est pas traité comme tel.
2
Notre appareil
statistique, limité et archaïque, n’est pas à la hauteur des enjeux. Il faut le
transformer progressivement en un véritable système d’information interactif
(en gras
dans le texte) ….. ».
Suivent trois problèmes
techniques qui ne concernent pas le domaine de la santé.
Cette carence importante
dans la récolte des données avait déjà été signalée en 1988 par l’Académie
nationale de médecine
et elle a donné lieu à un vœux, approuvé à l’unanimité, présenté par le
Professeur Raymond HOUDART(3)). La proposition faite reste toujours
valable : recenser les accidents de la route de façon analogue à celle
utilisée pour les accidents du travail. Transmise au Ministère de la Santé
cette proposition est restée lettre morte. C’est pourquoi reprenant ce point, en
ce qui concerne le domaine médical, l’Académie serait favorable à la
création d’un organisme de Sécurité Routière, analogue à l’Institut Belge de
Sécurité Routière (IBSR, organisme monté en collaboration avec les
assurances)(4), qui comporte une section médicale, le CARA (un
sigle flamand) traitant l’épidémiologie à côté de tâches d’expertises médicales
et toxicologiques.
En tout cas il paraît
indispensable qu’une meilleure gestion de la politique de la sécurité routière
soit conduite par le Ministère de la Santé : l’Académie préconise donc le
rétablissement d’un bureau chargé de la sécurité routière au sein de la
Direction Générale de la Santé. En effet cette suppression, il y a une
vingtaine d’années, a notablement diminué qualité de la coordinations nécessaire
entre la Santé et les autres Ministères. Espérons que notre Ministre
Jean-François MATTEI, pourra faire comprendre à son administration et à ceux des
médecins qui en doutent encore que « la sécurité routière est un volet de la
politique de santé », comme il l’a récemment dit devant le Haut Comité de la
Santé Publique(5).
Rappel historique
Les médecins
hospitaliers se sont d’abord contentés de soigner le mieux possible les blessés
qui leurs étaient amenés. L’organisation des secours, développée en milieu
militaire à partir de la Révolution (Dominique Larrey, 1798), suivie par la
création de la Croix Rouge (Henry Dunant, 1864), a été perfectionnée par les
militaires à la suite des observations des chirurgiens pendant la première
Guerre mondiale, notamment celles de SANTY(6). Mais cette
organisation a eu beaucoup de mal à trouver place dans le domaine civil.
L’épidémie de poliomyélite en 1955, a fait prendre en compte les transports
sanitaires médicalisés par le Ministère de la Santé (création du Service Mobile
d’Urgence et de Réanimation, SMUR de Paris en 1956(2)). Les premiers
SMUR (Dijon, Montpellier, Paris, Toulouse) ont été à l’origine des SAMU
(Services d’Aide Médicale Urgente), mais il a fallu attendre la loi du 6 janvier
1986 (rapporteur Louis Lareng) pour que les SAMU aient une existence légale.
Auparavant, en effet, il n’y avait aucune réglementation, seulement des
circulaires : celle du 22 juin 1978 préconisant la médicalisation des secours
routiers et celle du 6 février 1979 a institué le N° 15 d’appel téléphonique
gratuit pour les secours médicaux. Après la promulgation de la Loi de 1986,
certains Directeurs d’Hôpitaux refusaient toujours de laisser sortir leur
personnel hors de leurs murs pour porter secours, le Ministre de la Santé a dû
leur rappeler, par une Circulaire du 31 mars 1988, qu’en cas d’accident à
proximité de leur établissement, ils devaient prévenir le SAMU et avaient
obligation de porter secours en vertu de l’article 63 du Code Pénal.
Cependant, entre les
années 1970 et 1980, la France s’est dotée petit à petit d’un réseau de SAMU sur
tout le territoire y compris l’Outre-mer, Rappelons que l’Académie de Médecine a
tenu en 1991 une séance à thème consacrée à la médecine d’urgence où une place a
été faite aux accidents de la route(.)
Mais,
faute d’une épidémiologie française, les principales données récentes ont été
fournies par des auteurs étrangers. L’étude de TRUNKEY(7), dans le
Conté d’Orange en Californie, sur les accidents de la route a montré (chiffres
arrondis) que les morts se produisent dans 50% des cas « sur le coup
» lors de l’accident, du fait de lésions incompatibles avec la vie,
dans 30% des cas dans les quatre premières heures après l’admission,
par suite d’une évolution inévitable et dans 20% au bout d’une semaine
environ, par défaillance multi-viscérales. Ces chiffres n’ont évidemment de
valeur qu’en ce qui concerne la Californie en 1983. Comme l’a montré Schœmaker(8),
la défaillance multi-viscérale est consécutive aux épisodes d’hypoxie qui se
sont succédés avant une prise en charge cardio-respiratoire efficace du blessé
(avant et pendant le ramassage, lors du transport et lors des attentes à
l’hôpital) tant que le blessé n’est pas pris en main par une équipe compétente
disposant des moyens nécessaires. C’est pourquoi se sont développés aux
Etats-Unis quelques trauma centers, notamment à Baltimore (COWLEY(9)),
Mais ces réalisations coûteuses ne peuvent se concevoir que pour de très grandes
agglomérations. L’apport des pays scandinaves a lui aussi été important en ce
qui concerne les mesures de prévention primaire des accidents et les
investigations immédiates à faire sur le lieu de l’accident. Notamment des
tests comportementaux de dépistage des drogues ou de l’alcool ont été mis au
point, ils sont utilisés dans de nombreux pays (Suède, Norvège, Belgique,
Canada, Etats-Unis, Allemagne). Les Etats-Unis ont normalisé un
Standardized Field Sobriety Test, que nous reprenons ci-dessous en le
simplifiant.
A côté des progrès
spectaculaires en prévention faits grâce aux ingénieurs des transports et de
l’équipement, les progrès récents réalisés dans le domaine spécifique de la
santé ont été modestes ces 20 dernières années. Pourtant, avec une meilleure
connaissance des problèmes, on pourrait dégager des « gisements » et permettre
de nouveaux progrès tant en prévention primaire (en agissant sur le
facteur humain pour éviter l’accident), qu’en prévention secondaire (pour
réduire les dommages corporels entraînés par l’accident) et en prévention
tertiaire (pour faire prendre les précautions indispensables lors des
secours et améliorer l’organisation sanitaire afin de prévenir les complications
évitables).
Organisation de l’épidémiologie et des expertises
Examen médical préalable au permis de conduire ou à
son renouvellement
La réglementation
actuelle prévoit un examen médical, pouvant être fait par un médecin traitant,
ce qui soulève une difficulté déontologique, mais l’Académie reste favorable
à ce que cet examen d’aptitude, soit maintenu et confié au praticien choisi par
le candidat. Il faudrait cependant que l’examen d’aptitude comportât une
épreuve d’appréciation de la capacité visuelle (estimation de l’acuité et du
champ visuels) et une épreuve comportementale (pour éliminer des troubles
nerveux ou toxiques) Cela ne nécessite qu’un matériel réduit. En effet, le
nombre considérable de candidats au permis de conduire ne permet pas de faire
appel à des experts spécialisés ne connaissant pas le candidat.
De toute façon ces
experts ne peuvent connaître les antécédents du candidat que par
l’interrogatoire. Il est donc indispensable que les réponses du candidat
soient sincères. S’il n’y a pas de confiance, l’expert ne peut évaluer
simplement l’aptitude et il doit avoir recours à des examens complémentaires, ce
qui demande du temps et nécessite souvent le concours de spécialistes et du
laboratoire. Au contraire le médecin traitant, qui connaît le candidat, est
beaucoup mieux placé pour l’interroger et juger de son état de santé comme de
son comportement. L’examen fait par un praticien nécessite une confiance
réciproque entre les interlocuteurs. C’est pourquoi il faut souligner l’importance
de la sincérité de la déclaration faite par le candidat lors de la
rédaction de sa demande de permis de conduire. Cette demande doit être
rédigée avant la consultation médicale et transmise avec le certificat
médical. L’Académie insiste pour que le rappel à l’article 44-6 du Code Pénal(10),
concernant la fausse déclaration et l’omission volontaire, soit indiqué en
caractères gras sur le formulaire de demande de permis de conduire et que
celui-ci soit complété par la question : « Prenez vous régulièrement des
médicaments ? si oui, lesquels ? ». C’est le seul moyen permettant de
dégager la responsabilité du médecin.
Les expertises
proprement dites et les contrôles toxicologiques, s’il y a lieu, ne peuvent être
faits que par des médecins disposant de moyens nécessaires (laboratoire, examens
d’imagerie, etc.). Dans les cas difficiles, qui sont actuellement dévolus aux
Commissions d’appel, l’Académie suggère plutôt le recours à un organisme
médical spécialisé, analogue au CARA mis en place en Belgique, qui est
équipé en moyens médicaux, techniques et biologiques (recherche des toxiques) et
servi par des spécialistes salariés. En outre, cet organisme peut être chargé du
traitement, du stockage et des données épidémiologiques transmises par la
gendarmerie et les hôpitaux (ce qui fait actuellement défaut en France comme
cela a déjà été dit). En ce qui concerne les expertises, l’organisation belge
est analogue aux Centres d’Expertise Médicale du personnel aéronautique. En
Belgique, à côté de ce Centre proprement dit, des antennes mobiles sur camion
aménagé permettent de desservir périodiquement les différentes provinces.
Cette organisation permet des examens cliniques et complémentaires de bonne
qualité, réalisés en un même lieu, sans délai, en un temps limité et à un tarif
forfaitaire, financièrement accessible à tous les usagers. Un telCet
organisme serait avantageusement implanté au voisinage d’un hôpital de référence
(type CHU), doté d’un équipement important. Il pourrait abriter les laboratoires
nécessaires à l’identification des drogues et autres substances psychotropes
sans imposer de nouvelles missions au CHU.
Comportement des usagers de la route
Le facteur humain joue
un rôle prépondérant dans les accidents de la route : il concerne
tous les usagers, piétons et cyclistes y compris. Leur comportement peut
être influencé par de très nombreux facteurs qui affectent les
principales fonctions (notamment vision, audition, état de conscience et
appareil cardio-circulatoire). L’accident peut être causé par une incapacité
subite, généralement morbide (circulatoire, métabolique ou neurologique),
mais peu fréquente, ou plus souvent par une incapacité subtile amenant
une perte de vigilance (fatigue, tendance à l’endormissement, intoxication par
l’alcool ou par des drogues ou médicaments psychotropes).
Chez les
conducteurs âgés, les statistiques ne montrent pas que la fréquence
d’accident de leur fait soit plus élevée, cependant il est bien établi que leur
aptitude à la conduite est de plus en plus réduite avec l’age par suite,
notamment, du vieillissement de la vue, mais ces conducteurs compensent leur
réduction d’aptitude par une réduction des trajets effectués. Aussi, l’Académie
approuve les dispositions envisagées par les pouvoirs publics qui prévoient un
examen médical lors du renouvellement du permis, tous les deux ans après 75 ans
et tous les ans après 80 ans. Si cet examen est convenablement fait par le
médecin traitant (contrôle simple de la vue, de la souplesse de la nuque, de la
pression artérielle, de l’ouie, du comportement, etc.), il doit apparaître comme
un examen de santé utile, n’apportant aucune contrainte particulière au sujet.
Chez les
adolescents, l’inexpérience, le goût du risque et l’usage de substances
psychotropes sont la cause la plus importante d’accidents : la route est la
principale cause de mortalité entre 15 et 25 ans et le risque est aggravé par le
phénomène de groupe ou de bande. En outre les adolescents sont plus sensibles
que les adultes aux substances toxiques. L’Académie recommande que les
limites tolérées pour l’alcool, soient plus basses pour les conducteurs en
période probatoire. Notamment elle recommande d’ôter trois points au
permis de conduire de ces sujets si leur alcoolémie se situe entre 0,30
et 0,50 g/L.
Les enfants
sont des piétons particulièrement exposés, à cause de leur imprudence
naturelle. L’Académie recommande que, dès l’école maternelle, on leur
apprenne à traverser une route et quelques gestes élémentaires de secourisme,
notamment à donner l’alerte. Cet enseignement du secourisme devrait être
poursuivi et développé au cours des études.
Epreuve comportementale
Face aux troubles du
comportement, la répression et des contrôles aléatoires plus fréquents
s’imposent. Mais il ne serait pas raisonnable d’augmenter exagérément le nombre
et la complexité des appareils détecteurs d’alcool et de drogues. De toute façon
ils ne détectent qu’une partie des causes de troubles qui peuvent aussi être
d’origine morbide ou métabolique. En référence à l’expérience suédoise, vieille
de trente ans, l’Académie recommande qu’en complément des tests sur
l’alcool, soit effectuée une épreuve comportementale simple, telle
qu’elle est pratiquée dans de nombreux pays. Au cas où cette épreuve ne serait
pas bien exécutée par l’intéressé, celui-ci devrait être soumis sans délai à un
examen médical et éventuellement toxicologique pour déterminer la cause du
trouble et donner les soins nécessaires. L’Académie propose l’épreuve
simplifiée, ci-dessous, dérivée du Standardized Fields, Sobriety Test
américain.
- 1 L’intéressé ne
doit pas tituber ;
- 2 Son élocution doit
être intelligible ;
- 3 L’intéressé doit
pouvoir se tenir debout, yeux fermés et pieds joints (le test américain dit sur
un pied), pendant une minute sans vaciller ;
- 4 L’intéressé doit
pouvoir marcher en posant un pied après l’autre sur une ligne droite longue de 5
mètres sans dévier ni vaciller ;
- 5 Il doit pouvoir,
les yeux fermés exécuter correctement le geste de porter un doigt sur le nez,
alternativement avec la main droite puis la gauche, six fois de suite sans
tâtonner.
Cette épreuve simple
peut être réalisée par le médecin lors de l’examen d’aptitude préalable au
permis de conduire aussi bien que par du personnel formé en quelques heures
(secouristes, forces de l’ordre). Elle permet de mettre en évidence des troubles
d’origine très diverses. Elle ne donne évidemment pas d’information sur la cause
du trouble, mais elle doit déclencher un examen médical, complété éventuellement
par des recherches de toxiques et par des examens complémentaires, suivis d’une
prise en charge médicale, s’il y a lieu.
Usage des drogues et des médicaments ayant un effet
psychotrope
Lorsque l’épreuve
comportementale faite après l’accident met en évidence des anomalies, l’Académie
recommande, en complément des analyses concernant l’alcool, de pratiquer
un examen médical approfondi ainsi que des recherches toxicologiques des
drogues, notamment du cannabis, et des médicaments psychotropes
L’Académie recommande
aussi aux personnes astreintes à la prise régulière de médicaments de porter sur
elles un document précisant les modalités de leur traitement.
Bien souvent ces traitements n’ont pas d’effet défavorable sur la vigilance,
mais certains peuvent en avoir un. Aussi la réglementation européenne impose
de faire, figurer sur les emballages et notices de ces produits un
pictogramme constitué par un triangle rouge entourant une voiture automobile
noire. Ce qui revient à classer les médicaments en deux catégories absolument
distinctes : ceux permettant de conduire, où rien n’est marqué et ceux qui
interdisent la conduite, ils doivent porter ce pictogramme sur l’emballage et la
notice. La réalité n’est pas aussi tranchée et à trop multiplier les
pictogrammes rouges on risque de leur ôter toute valeur. En effet plusieurs
médicaments marqués du pictogramme réglementaire actuel (Décret du 10 mai 1999)
ne sont pas dangereux si la dose est modérée, par contre d’autres, très rares,
contre indiquent vraiment la conduite. C’est pourquoi, à la suite d’une
proposition belge de l’IBSR et française du CERMT, l’Académie suggère
de faire figurer en couleur un idéogramme semblable sur tous les emballages
de médicaments à risque, mais avec un triangle jaune pour les
médicaments utilisables avec précaution, un triangle orange, pour ceux
compatibles des véhicules légers avec prudence compte tenu de la dose,
triangle rouge, seulement pour les rares médicaments qui sont
incompatibles avec la conduite la conduite automobile, sauf dérogation dans
d’éventuels cas individuels compte tenu des conditions de la conduite..
Réduire les dommages causés par l’accident (prévention secondaire)
L’Académie nationale de
Médecine a approuvé en son temps la réglementation mise en place par les
pouvoirs publics au niveau des véhicules et les aménagements correspondants
réalisés par les constructeurs. Ces aménagements (ceinture de sécurité,
appui-tête, ….) sont fondés sur des études menées avec le concours du corps
médical. Les recherches accidentologiques doivent être poursuivies ;
elles sont nécessaires pour l’évaluation des nouveaux dispositifs et elles
devraient bénéficier des données épidémiologiques qui devraient être dégagées
après mise en œuvre d’une récolte convenable de données.
Eviter les complications après l’accident (prévention tertiaire)
A côté des mesures
prises qui relèvent du domaine civil, mais qui concernent aussi la coordination
des secours, la protection des secouristes et les mesures à prendre pour éviter
le sur-accident, la prévention des complications médicales après l’accident fait
partie des préoccupations majeures de l’Académie, il s’agit de l’alerte,
du ramassage des blessés, des soins au cours du transport et de la
prise en charge par un hôpital capable de traiter efficacement chaque
blessé.
L’alerte
Nous avons vu
l’importance de la coordination des secours. L’interconnexion téléphonique
immédiate entre les services de secours (police, N° 17 , pompiers, N° 18 et
aide médicale urgente, SAMU, N°15), prévue par la Loi du 6 janvier 1986,
devrait être appliquée effectivement sans exception et le respect du secret
médical devrait être assuré, conformément à la Loi.
Le ramassage des blEssÉs
On connaît les risques
de complications graves provoquées par un ramassage fait sans précaution : en
cas de fracture de la colonne vertébrale, l’extraction du blessé est susceptible
d’entraîner une section de la moelle épinière est une cause de paraplégie où
même de tétraplégie. Il est donc nécessaire que l’enseignement du secourisme
soit donné à tous, en particulier aux enfants dès le début de
l’école primaire puis renforcé au cours des études afin que tout le monde
sache :
- donner l’alerte pour
obtenir des secours le plus rapidement possible,
- faire les gestes
élémentaires de survie devant une hémorragie, une brûlure, une perte de
conscience
- évite de faire des
manœuvres intempestives qui peuvent être dangereuses.
Le brancardage ne
s’improvise pas.
S’il est effectué sans précautions il peut aggraver les fractures et la mise en
mauvaise position peut même provoquer l’arrêt cardiaque chez un blessé choqué.
Le transport des blEssÉs
L’usage ancien était de
ramasser le blessé sans grandes précautions, pour le mettre sur un brancard et
le conduire le plus vite possible à l’hôpital le plus proche, parfois même avec
des moyens de fortune et sans aucune précaution. Ce manque de précaution
favorise l’aggravation des fractures et le déplacement inconsidéré d’un blessé
en collapsus peut aggraver le collapsus jusqu’à produire un arrêt cardiaque. La
vitesse au cours du transport entraîne des cahots et les effets d’accélération
dans les virages sont une cause de collapsus, sans compter le risque non
négligeable d’accidents infligés aux autres usagers de la route, par des
ambulances roulant trop vite en dérogation des règles du Code de la Route. Enfin
transporter un blessé dans un hôpital incapable de lui donner les soins exigés
par son état, entraîne l’obligation de le transférer dans un autre hôpital mieux
équipé, d’où un retard très considérable des soins efficaces. Tout cela est
responsable de collapsus vasculaires et d’hypoxies-ischémies tissulaires qui
produisent des nécroses cellulaires. Au bout d’une semaine environ, celles-ci
aboutissent à la destruction de l’organe lésé et causent le redoutable syndrome
de défaillance multi-viscérale, que nous avons rappelé ci-dessus. Ceci est la
cause de la mortalité tardive ou, en cas de guérison, de séquelles
fonctionnelles importantes.
La coordination des secours
Les retards de soins
entraînés par le non respect de l’obligation légale à la coordination des
secours sont une importante cause de mortalité et surtout de morbidité.
Sur le plan de l’économie de la santé l’incoordination entraîne des frais
considérables, difficiles à évaluer actuellement à cause de la connaissance
insuffisante de l’épidémiologie déjà dénoncée.
Actuellement la prise en
charge des blessés graves sur les lieux de l’accident est généralement faite par
les services de secours de la protection civile (pompiers) et moins souvent par
les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) des hôpitaux. Ces
services devraient être coordonnés par le SAMU départemental, conformément à la
Loi du 6 janvier 1986, mais souvent ils ne le sont pas. En effet
l’interconnexion des appels de secours entre la police, les pompiers et les
services d’aide médicale urgente (SAMU), prévue par la Loi, est rarement
effective sans délai. Il serait indispensable que l’interconnexion des appels
entre les services de secours soit enfin réalisée de façon immédiate, et
dans le respect du secret médical, en ce qui concerne les appels concernant
les malades et les blessés, conformément à la Loi.
La médicalisation des
ambulances doit permettre d’éviter les examens itératifs après l’admission à
l’hôpital et, d’une manière générale, de supprimer des zones de rétention qui,
pour les blessés graves, retardent la mise en œuvre des soins efficaces par le
ou les spécialistes adéquats. Enfin, la règle archaïque de l’orientation des
blessés vers l’hôpital le plus proche est obsolète. Quels que soient les
régulateurs de l’aide médicale urgente en cause et la circonscription concernée,
le rôle de conseil du SAMU régional (organisme qui devrait être
techniquement indépendant de l’organisation hospitalière, quoiqu’il bénéficie
d’une implantation géographique dans le CHU) devrait être renforcé. Il
devrait pouvoir indiquer et faire appliquer par les structures régionales
d’organisation sanitaires (SROSS) l’orientation directe des blessés de gravité
élevée vers l’établissement adéquat, en général le Centre Hospitalier Régional
Universitaire, sauf pour l’orientation des blessés atteints de certaines lésions
particulières (brûlures graves, lésions relevant de la neuro-chirurgie, si
l’équipement régional est insuffisant). Une Circulaire du Ministère de la Santé
devrait permettre cette hiérarchisation des décisions qui ne peuvent se résumer
à un simple découpage en secteurs géographiques.
L’accueil à l’hôpital
Il faut respecter
l’unité de lieu de prise en charge,
les blessés devraient être conduits, sans délais ni étapes intermédiaires, vers
un département de traumatologie, où devraient converger les différents
spécialistes de l’hôpital, dont la compétence serait requise. L’expérience
américaine(9) montre que la morbidité et la mortalité sont
étroitement liées à une prise en charge rapide et à l’absence de transfert de
services à services et a fortiori d’hôpitaux à hôpitaux.
Incidences médico-légales
Compte tenu, des grandes
inégalités observées d’un pays à l’autre de l’Union Européenne, l’Académie
Nationale de Médecine et la Fédération des Académies Nationales de Médecine de
l’Union Européenne se préoccupent d’établir un barème international
d’incapacité pour l’évaluation des dommages corporels(11). Le
Décret 2003-314, du 4 avril 2003 qui institue un barème d’évaluation des
incapacités fonctionnelles pourrait être proposé à l’Union Européenne.
En outre l’Académie
s’est intéressée aux performances des éthylotests anti-démarrage (EAD)
introduits aux Etats-Unis il y a une vingtaine d’années et utilisés dans
certains pays (Etats-Unis, Suède, etc.). Ils sont utilisés comme peine
substitutive après une infraction : ils évitent la suspension du permis de
conduire et permettent la réadaptation du conducteur défaillant. En France,
l‘emploi de ce dispositif a été prévu à titre expérimental dans deux
départements par le Comité Interministériel de la Sécurité Routière du 25
décembre 2000.
Bibliographie
1
L. Guyot :
Gisements de sécurité routière.
2 Vol. juin 2002,
drast ed.
2 M. Cara : Le Service
d’Aide Médicale Urgente (SAMU) de Paris.-
Bull. Acad. Nale Med.
1981,1565, 3, 365-372 ;
3 L. Houdart :
Bull. Acad. Nale
de Med. 1988, 172, 8, 123I.
4 Institut belge
de sécurité routière (IBSR), Rapport d’activités 2001.- IBSR ed. ,Chaussée d’Haecht
1405 – B – 1130 Bruxelles
5 J.-F. Mattéi :
La sécurité routière, un volet de la politique de santé.- Actualité et Dossier
de Santé Publique, décembre 2002, La documentation française ed. Paris.
6 P. Santy : Le
traitement du choc chez les grands blessés : Lyon Chirurgical 1917, 14, 54-59
7 E. Trunkey :
Scientific american - 1983, 249, 2, 28-35
8 W.C.
Schœmaker, P.L. Appel et H.E.Kram : Tissue oxygen dept as a determinant of
lethal and sublethal postoperative organ failure.- Critical Care Medicine, 1988,
16, 11, 117-120 .
9 R.A. Cowley
et C.M. Dunham : Shock trauma - Dunham University Press ed.
Baltimore, 1982, 1 vol.
10 Code pénal -
Art. 411-6 : Le fait de se faire délivrer par une administration publique ou par
un organisme, chargé d’une mission de service public, par quelque moyen
frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité
ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans
d’emprisonnement net de 30 000 euros d’amende.
Est puni de la même
peine le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une
administration publique ou d’un organisme chargé d’une mission de service public
une allocation, un paiement ou un avantage indu.
11 H. Duran
Sacristan : De la réparation du dommage corporel. Fed. des Acad. Nal de Med .
Bruxelles 3 avril 1988
* *
L’Académie, saisie dans
sa séance du mardi 17 juin 2003, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité
moins deux abstentions.
Pour copie
conforme,
Le Secrétaire
perpétuel,
Professeur
Jacques-Louis BINET
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