Publié le 12 juin 2018

Cette séance organisée, par Jacques Caton, a comporté trois communications consacrées aux résultats à long terme des grandes prothèses articulaires des membres: la hanche par Philippe Hernigou (Paris, Hôpital Henri-Mondor), le genou par Sébastien Lustig (CHU de  Lyon Croix-Rousse), l’épaule par Jean-François Kempf (CHU de Strasbourg), complétées par une communication sur leur surveillance radiologique par Gérard Morvan (Paris, Imagerie Léonard de Vinci).

 

En introduction, J. Caton indique que plusieurs centaines de milliers d’arthroplasties sont posées chaque année en France (305 780 en 2017), environ 2 % de la population française de plus de 50 ans; leur nombre a augmenté de 39 % en 10 ans et 18 % des Français de plus de 60 ans sont porteurs d’un implant articulaire. Le coût de cette chirurgie est élevé : 629 millions d’euros en 2016 et une augmentation de 16 % en cinq ans.

Entretien avec le Pr Jacques Caton le 12/06/2018 à l’ANM :

Prothèses de totale de hanche (P. Hernigou)

 Il s’agit de la deuxième intervention la plus fréquente en France intéressant chaque année environ 140 000 patients avec une excellente récupération dans 95 % des cas. C’est dire si cette intervention est fiable et efficace pour restaurer la fonctionnalité de la hanche et retrouver une mobilité indolore chez les patients souffrant d’arthrose. L’âge médian de la population opérée est de 71 ans et les femmes représentent 57 % des patients. Les complications immédiates sont dominées par la luxation de la prothèse (2 %), ce risque ayant très nettement diminué avec l’implantation en première intention d’implants à double mobilité ; le risque infectieux est d’environ 1 % jusqu’à la dixième année et augmente au-delà jusqu’à 2 à 3 %. Ces prothèses sont conçues pour durer 20 ans ou plus mais leur durée de vie peut être limitée par l’usure et diminue avec l’âge du patient opéré notamment au-delà de 75 ans. Les progrès attendus pour le futur concernent la diffusion de l’intervention dans des pays émergents, les modalités de fixation de l’implant fémoral et de fixation cotyloïdienne, une diminution des coûts liés à la gestion péri-opératoire, une diminution des complications infectieuses.

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Entretien avec le Pr Philippe Hernigou le 12/06/2018 à l’ANM :

 

Prothèses du genou (S. Lustig)

 Deux types de prothèse du genou sont disponibles :

–  les prothèses totales (environ 100 000 interventions par an). L’objectif ultime du patient et du chirurgien est d’obtenir un genou oublié, sachant la difficulté biomécanique du genou car le fémur recule et tourne sur le genou dans la flexion; un taux de survie prothétique de 92 % à 10 ans toutes étiologies confondues et une flexion moyenne de 112° confirment les résultats satisfaisants de cette intervention. L’essentiel du gain fonctionnel se fait dans la première année post-opératoire. Cependant, la douleur résiduelle post-opératoire est une cause d’échec fréquente (20 % des cas). Les résultats fonctionnels sont influencés par l’étiologie (meilleurs dans l’arthrite inflammatoire, moins bons dans la gonarthrose post-traumatique).

– les prothèses partielles (environ 10 000 interventions par an); plus rarement implantées, elles s’usent davantage mais les genoux sont habituellement indolores.

Les pistes de recherche actuelles sont essentiellement techniques : alignement cinématique, chirurgie assistée par ordinateur,  guides de coupe sur mesure, utilisation de la robotique, dessins différents de prothèse; l’objectif final est de répondre aux principales attentes des patients qui sont d’améliorer leur qualité de vie par un retour aux activités de la vie quotidienne et un soulagement de la douleur résiduelle.

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Entretien avec le Pr Sébastien Lustig le 12/06/2018 à l’ANM :

 

Prothèses d’épaule (JF. Kempf)

 Deux types d’implants sont utilisés :

– la prothèse totale anatomique reproduit au mieux l’anatomie de l’épaule et est utilisée pour traiter les infections dégénératives et certaines fractures. Si les résultats sont bons à court et moyen terme (5 à 10 ans), ils se dégradent avec le temps, au-delà de 15 ans, principalement en raison du descellement glénoïdien: 73 % des implants sur les radiographies et 31 % de réinterventions nécessaires; les résultats sont également décevants en cas d’omarthrose excentrée. Les objectifs des pistes de recherche actuelles sont d’améliorer la survie de la prothèse, les matériaux utilisés, le design de la glène prothétique, la technique de pause par utilisation de la navigation et de la planification numérique.

– la prothèse inversée d’épaule, décrite par Paul Grammont en 1987, a révolutionné le traitement des omarthroses excentrées par grande rupture de la coiffe des rotateurs et des fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus de la personne âgée. Les résultats sont bons à 10 ans avec un taux de survie de la prothèse de 88 à 95 % selon les  indications et un taux de révision de 5 %. Cette intervention reste techniquement difficile. Le risque de complications est élevé, de 13 à 20 % (fracture peropératoire, infection, instabilité).

Les objectifs des pistes de recherche actuelles concernent le guide de coupe personnalisé, l’amélioration du dessin de l’implant, la mise au point de nouveaux matériaux, la compatibilité des implants, l’aide informatique pour placer la prothèse en position optimale et affiner son orientation, l’utilisation d’implants sur-mesure.

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Entretien avec le Pr Jean-François Kempf le 12/06/2018 à l’ANM :

 

Surveillance radiologique des grandes prothèses des membres (G. Morvan)

La radiologie est la base de la surveillance des prothèses; reproductible, elle permet une excellente définition spatiale, une vue régionale mais ses lacunes sont réelles : mauvaise appréciation du plan axial, superposition des zones aveugles, parties molles invisibles, vue locorégionale limitée.

Si les radiographies simples suffisent chez le patient asymptomatique, le recours à l’imagerie en coupes devient nécessaire en cas de complications. La présence de quantité importante de métal a longtemps constitué un obstacle majeur pour son utilisation mais, depuis quelques années, les progrès techniques ont été majeurs: scanner bi-énergie, imagerie spectrale, algorithmes de réduction des artéfacts métalliques.

Le scanner a permis l’accès au plan axial et l’élimination des superpositions des zones aveugles mais sa sensibilité pour la visibilité des parties molles est faible. Le scanner est actuellement le principal examen de deuxième ligne dès qu’une prothèse pose problème.

L’IRM a longtemps été considérée comme impossible compte tenu de l’intensité rédhibitoire des artéfacts; des séquences anti-artéfacts métalliques efficaces sont actuellement disponibles ouvrant la voie à une sémiologie nouvelle qui pourrait modifier l’approche de certaines complications comme les sepsis, les descellements ou la pathologie des parties molles para-articulaires.

La technologie EOS permet l’étude du corps entier simultanément de face et de profil avec possibilité de modélisation 3D et constitue un indiscutable progrès encore en devenir.

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Entretien avec le Pr Gérard Morvan le 12/06/2018 à l’ANM :