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Séance du 8 novembre 2011

Risque hémorragique et syndromes coronariens aigus chez les sujets âgés

MOTS-CLÉS : hémorragie. syndrome coronarien aigu. thrombose/thérapie
Bleeding risk and acute coronary syndromes in the elderly
KEY-WORDS : acute coronary syndrome. thrombosis/therapy.

Jean-Paul Bounhoure *, Jean-Louis Montastruc **

Résumé

Les hémorragies liées au traitement antithrombotique et aux diverses techniques de revascularisation percutanée paraissent aujourd’hui un élément majeur dans le pronostic des syndromes coronariens aigus (SCA). Il est démontré que les patients atteints d’une hémorragie majeure à la phase aiguë d’un SCA sans élévation du segment ST, sont des patients ayant un risque majeur de décès et de ré-infarctus dans les mois qui suivent l’épisode initial, bien que les causes de cette association soient encore discutées. Dans cette brève revue nous présentons les différentes définitions des hémorragies, la stratégie actuelle recommandée dans le traitement antithrombotique des SCA, les facteurs prédictifs du risque hémorragique et les options thérapeutiques chez les sujets âgés.

Summary

Bleeding has recently emerged as an important factor in the management and outcome of acute coronary syndromes (ACS), particularly in elderly patients undergoing percutaneous invasive revascularization. There is evidence that patients who experience major bleeding in the acute phase of ACS are at a higher risk of death or a new infarct in the following months, although the causal nature of this relationship is controversial. In this short review we present the different definitions of bleeding, recommended strategies for the treatment of non ST elevation ACS, predictors of bleeding, and therapeutic options for reducing this risk in elderly patients.

Les médicaments antithrombotiques, les antiagrégants plaquettaires et les diverses techniques de revascularisation ont démontré leur efficacité pour réduire la mortalité et le nombre des récidives ischémiques au cours des différents types de Syndromes Coronariens Aigus (SCA). Ils préviennent l’occlusion totale d’une artère coronaire après la rupture ou la fissuration d’une plaque athéroscléreuse. Toutefois leur bénéfice est contrebalancé par la survenue d’hémorragies, particulièrement chez les sujets âgés, surtout lors de l’association, actuellement recommandée, de plusieurs antiagrégants et antithrombotiques, pour les patients soumis à des techniques sanglantes de revascularisation. Pour les groupes à haut risque, la fréquence des évènements hémorragiques majeurs varie de 3 à 15 %, taux voisins ou supérieurs à ceux de l’ischémie réfractaire, d’une récidive d’infarctus ou de décès [1-3]. Dans des registres et dans des essais randomisés, un saignement majeur multiplie par quatre le risque de décès, par cinq le risque de nouvel infarctus, par trois le risque d’accident cérébral hémorragique ou ischémique, au cours du mois qui suit l’hospitalisation.

Non seulement l’hémorragie constitue un danger immédiat, mais elle s’associe à une menace de récidive ischémique [4, 5].

Une relation significative et forte dans l’évolution des SCA apparaît entre les hémorragies, la nécessité de transfusions, les récidives d’infarctus et les décès. Dans l’essai thérapeutique ACUITY, une hémorragie majeure est associée à un taux de décès à un an de 35,9 % vs 7,4 % en l’absence de saignement [6]. Les mécanismes de cet impact défavorable sur le pronostic sont mal élucidés et probablement intriqués :

on évoque soit l’arrêt soudain et prématuré du traitement antithrombotique, soit les effets hémodynamiques néfastes de la spoliation sanguine aggravant l’ischémie, soit les effets potentiellement délétères des transfusions. Une corrélation a été établie entre transfusions, morbidité et mortalité chez plus de trente mille patients montrant que les transfusions sont des facteurs prédictifs de mortalité et de récidive de SCA, dans les trente jours suivant leur utilisation [6].

Le nombre de patients âgés de plus de 70 ans atteints de SCA justifiant une intervention de revascularisation per cutanée et soumis à un traitement au long cours par antiagrégants plaquettaires et antithrombotiques, ne cesse d’augmenter, représentant près de 50 % des patients hospitalisés en Unité de Soins Intensifs. Sur un tel terrain, le risque hémorragique, après une angioplastie associée ou non à la mise en place d’une endoprothèse, peut s’avérer supérieur aux risques de l’ischémie myocardique.

 

Traitement actuel des SCA et risque hémorragique

L’association d’anticoagulants et d’antiagrégants plaquettaires chez des patients âgés dont le cathétérisme artériel n’est pas sans risque, prédispose aux hémorragies.

 

Le traitement recommandé à la phase aiguë d’un SCA sans élévation du segment ST, comporte soit la prescription immédiate d’héparine non fractionnée, soit de l’enoxaparine, soit du fondaparinux, jusqu’à la coronarographie et l’angioplastie. Deux agents anti-agrégants plaquettaires sont associés, aspirine (150-300 mg per os) et soit clopidogrel (dose de charge de 600 mg en une prise, six heures avant l’exploration, suivie de 75mg/j), soit prasugrel (60 mg dose de charge en une prise, suivie de 10 mg/j) [4].

Un inhibiteur des récepteurs des glyco protéines IIb-IIIa peut être indiqué avant angioplastie chez les patients à haut risque ischémique. Avec de telles médications, une ponction artérielle pour une coronarographie, suivie de techniques d’angioplastie quelquefois prolongées, chez des sujets athéromateux, souvent obèses, prédispose aux hématomes et aux hémorragies [7-9]. La classification de la Société Internationale de la Thrombose et des Hémorragies (ISTH) est le plus souvent retenue : une hémorragie grave est un saignement fatal ou un saignement intracrânien ou toute hémorragie causant une chute de l’hémoglobine > 5g/dl ou justifiant une transfusion de deux poches de sang [8]. Une hémorragie de moyenne importance est associée à une chute de l’hémoglobine de 3gr/dl, une baisse de l’hématocrite > 9 %.

Les pourcentages d’hémorragies majeures varient dans les registres ou les essais cliniques de 10 à 30 % chez les sujets âgés ayant plus de deux facteurs de risque [2-9].

Chez les patients ayant une fibrillation auriculaire, ou en insuffisance cardiaque ou porteurs d’une prothèse valvulaire mitrale, l’association aux deux anti-agrégants plaquettaires, d’une antivitamine K par voie orale, augmente bien sur les taux de saignements [10].

Quels sont les patients à risque ?

Des scores capables de détecter le risque hémorragique ont été établis [8, 9].

Les facteurs favorisants sont : un âge supérieur à 70 ans, le sexe féminin, un poids inférieur à 60 kg, une insuffisance rénale (clairance < 30ml/ min) ou une atteinte hépatique, des antécédents d’hémorragies gastro-duodénales ou d’ulcère digestif, des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, une anémie ou une thrombopénie lors du bilan sanguin à l’entrée, une hypertension artérielle sévère. Un traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens précé- dant l’évènement coronarien est un facteur favorisant d’hémorragie digestive.

Traitements antiagrégants et antithrombotiques —précautions chez le sujet âgé

Le choix du médicament antithrombotique et de l’agent anti-agrégant plaquettaire doit être fait en fonction de la stratégie prévue à l’égard du risque ischémique, des caractéristiques et des antécédents des patients, des comorbidités, du danger hémorragique.

Une évaluation rigoureuse de l’ischémie myocardique s’impose :

— la persistance ou la récurrence des douleurs angineuses, des altérations du tracé électrocardiographique, des taux élevés des troponines, la présence d’atteintes vasculaires associées, d’une insuffisance cardiaque, sont des facteurs de mauvais pronostic et incitent rapidement à la cardiologie interventionnelle.

Avant d’adopter une stratégie de revascularisation agressive, il faut mettre en balance le risque hémorragique, le risque ischémique et thromboembolique si le patient est en fibrillation auriculaire. L’état clinique et biologique du patient guide les choix thérapeutiques :

En pratique, pour un sujet de plus de 70 ou 75 ans, il faut tenir compte du poids, du sexe, des comorbidités, de la fonction rénale en déterminant la clairance à la créatinine.

La prudence s’impose dans les choix de la stratégie et la prescription des antiagré- gants et antithrombotiques :

l’aspirine est un médicament essentiel après un SCA justifiant une intervention coronaire percutanée. Le risque hémorragique augmente de manière significative avec l’âge du patient, une posologie quotidienne supérieure à 100mg/j pour des traitements au long cours, en particulier lors d’une association au clopidogrel. L’administration conjointe des deux antiagrégants doit suivre les recommandations suivantes chez un sujet de moins de 75 ans :

aspirine, (160 à 320 mg/j) et cloppidogrel (75 mg/j) pendant un mois après l’implantation d’un stent métallique, pendant trois mois après celle d’un stent actif avec sirolimus, six mois pour un stent avec paclitaxel. Après cette période, l’aspirine sera poursuivie indéfiniment, après un SCA, à une dose allant de 75 à 150mg/j. Pour un sujet âgé de plus de 75 ans il est recommandé de réduire la dose quotidienne d’aspirine à 75 mg [3, 4].

— quand un patient traité pour un SCA est en fibrillation auriculaire ou en insuffisance cardiaque, ou qu’il est porteur d’une prothèse valvulaire métallique, une triple thérapie est recommandée, deux agents antiagrégants et une anti vitamine K sont prescrits avec des risques hémorragiques importants. La durée de cette association varie en fonction du type de stent : un mois chez un patient ayant un stent métallique, six mois quand il s’agit d’un stent actif. Il est recommandé une surveillance hebdomadaire de l’INR, au moins en début de traitement, en recherchant un INR à un taux plus faible que d’habitude, seulement de 2 à 2,5. Après la phase aiguë, seul l’anticoagulant oral, l’antivitamine K le plus souvent, sera poursuivi. [11].

le prasugrel a un délai d’action plus court que celui du clopidogrel, paraît plus efficace que ce dernier à l’égard du risque ischémique au prix d’une augmentation du risque hémorragique. Il doit être évité chez le sujet âgé.

— l’abciximab , inhibant les dernières phases de l’agrégation plaquettaire, doit être réservé aux patients à haut risque ischémique en cours de cardiologie interventionnelle. Mais sauf cas exceptionnel, ce médicament doit être proscrit à la phase aiguë, chez un sujet âgé.

— l’association d’héparine non fractionnée (HNF) à l’aspirine, à la phase aiguë, réduit le risque de décès ou d’infarctus de 30 à 36 % par rapport à l’aspirine seule, au prix d’une augmentation modérée du risque hémorragique (1,8 % vs 0,4 %).

Son emploi demande un contrôle rigoureux de l’hémostase, de l’héparinémie, du Temps de Céphaline activé, du nombre de plaquettes [12-14].

Chez un sujet de plus de 75 ans, si on utilise une héparine à bas poids moléculaire (HBPM), l’enoxaparine ayant été la plus étudiée, il est prudent de réduire la dose recommandée d’enoxaparine de 1mg/kg à 0,75 mg/kg. Il faut éviter, la succession,

HNF puis HBPM qui facilite les hémorragies.

Les doses d’enoxaparine ou d’HNF seront adaptées à l’état rénal et au poids du patient. Pour les patients ayant une clairance < 30ml/min, l’HNF sera préférée aux

HBPM. Si, selon la stratégie agressive actuelle, on prévoit une intervention coronaire percutanée immédiate ou au cours des premières 24 heures, l’HNF ou le fondaparinux seront privilégiés. Si une coronarographie n’est pas prévue dans les 48 premières heures, l’enoxaparine, supérieure à l’HNF à l’égard du danger isché- mique, sera choisie , avec une réduction de la dose quotidienne à 0, 75mg / kg pour un patient de plus de 75 ans.

— le fondaparinux doté d’un effet antithrombine III et anti facteur X a, donne moins d’hémorragies que les héparines, en association aux antiagrégants plaquettaires. Il est conseillé, à la dose de 2,5mg/j sc à la phase aigue, en l’absence d’insuffisance rénale.

— en association aux fibrinolytiques, à la phase aiguë d’un infarctus, le fondaparinux paraît comporter un plus faible risque hémorragique que les diverses héparines, quand l’état rénal autorise son emploi [12].

Il faut souligner qu’une posologie excessive d’agents antiplaquettaires et d’anticoagulants est la cause fréquente des saignements. Dans une étude rétrospective, Alexander a constaté un surdosage d’anti-thrombotiques pour 42 % des traitements des SCA. Il considère que 25 % des saignements sont attribués à des erreurs de posologie et à la méconnaissance de facteurs prédisposant les hémorragies [15].

Pour les patients ayant des antécédents d’ulcères gastro-duodénaux ou ceux anté- rieurement traités par des corticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, une protection gastrique par inhibiteurs de la pompe à protons, est souhaitable en association aux antiagrégants plaquettaires. De même chez les alcooliques ou chez les patients ayant une altération des fonctions hépatiques, les doses minima d’antiagré- gants ou d’antivitamines K seront conseillées.

Au cours d’un infarctus du myocarde, (SCA avec sus décalage de ST) les contre indications de la fibrinolyse doivent être rigoureusement respectées et une angioplastie immédiate favorisée, même chez un sujet de plus de 75 ans.

Les hémorragies surviennent au site de la ponction lors de l’intervention par voie per cutanée, particulièrement au niveau de l’artère fémorale. L’abord radial ou même cubital doit être privilégié, chaque fois qu’il est possible, en particulier chez les sujets obèses pour lesquels l’abord inguinal est souvent la cause d’hématomes.

En conclusion, les progrès survenus depuis vingt ans ont certes diminué la mortalité au cours des différents types de SCA, au prix d’une augmentation du risque hémorragique. Les sujets âgés de plus de 70 ou 80 ans, constituent du fait de pathologies associées, une population exposée aux saignements. Malgré les progrès remarquables de la cardiologie interventionnelle, il faut être conscient du danger des spoliations sanguines, de leur incidence sur le pronostic à moyen et long terme et de l’effet délétère des transfusions . Un traitement médical, conservateur, sans recours à des techniques agressives, doit être envisagé si les risques hémorragiques sont trop élevés. L’anticoagulant et le médicament anti plaquettaire idéal n’existent pas. De nouvelles molécules en cours de développement permettront probablement des progrès dans le traitement de ces sujets à haut risque.

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* Membre Académie nationale de médecine, e-mail : jean-paul.bounhoure@wanadoo.fr ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine, e-mail : jean-louis.montastruc@univ-tlse3.fr Tirés à part : Professeur Jean-Paul Bounhoure même adresse Article reçu et accepté le 10 octobre 2011

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 8, 1981-1987, séance du 8 novembre 2011