Communication scientifique
Session of 3 janvier 2006

Résultats de la tomographie par émission de positions dans les cancers de l’appareil digestif

MOTS-CLÉS : tomographie a émission de positons. tumeurs de l’appareil digestif.
Positron emission tomography of gastrointestinal carcinomas
KEY-WORDS : digestive system neoplasms.. positron-emission tomography

Michel Huguier, Alain Barrier, Thomas Zacharias*, Roberto Valinas*

Résumé

Les publications sur la tomographie par émission de positon (TEP) dans les cancers digestifs sont peu nombreuses, en dehors des récidives des cancers colo-rectaux. Ce travail, prospectif, a porté sur 120 TEP réalisées chez des patients qui avaient un cancer de l’appareil digestif. La TEP a été demandée dans vingt-huit cancers cardio-oesophagiens pour chercher des métastases viscérales ; la sensibilité a été de 67 % et la spécificité de 100 %. Dans vingt-deux cancers du pancréas, pour le diagnostic de la tumeur primitive la sensibilité a été de 64 % ; dans le diagnostic de métastases, elle était de 70 % et la spécificité de 83 %. Dans soixante-dix cancers colo-rectaux récidivés ou métastasés, la TEP, pour le diagnostic de carcinose péritonéale, était supérieure au scanner, mais sa sensibilité n’était que de 58 %. Pour le diagnostic de métastases hépatiques, sa valeur était similaire à celle du scanner ou de l’échographie. Enfin, pour le diagnostic de métastases pulmonaires, elle était similaire au scanner. La TEP a eu une utilité décisionnelle, dans les cancers cardiooesophagiens chez deux malades sur vingt-huit (7 %) ; dans les cancers du pancréas chez un malade sur vingt-deux (5 %) ; dans les cancers colo-rectaux, la TEP n’a pas modifié la décision thérapeutique dans quarante-huit cas (67 %). Si l’on avait tenu compte de ses résultats, elle aurait fait modifier cette décision dans vingt-deux cas (33 %), onze fois à bon escient, et onze fois à tort. Dans l’état actuel de la technique, ces résultats sont décevants. Ils montrent la nécessité d’apprécier les examens complémentaires en terme d’utilité décisionnelle et de coûts, plutôt que de les multiplier aveuglément.

Summary

We evaluated positon emission tomography (PET) with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) in 120 patients with intestinal malignancies, focusing on its diagnostic yield and influence on the surgical strategy. PET had a sensitivity of 67 % and a specificity of 100 % for metastases in 28 patients with cardio-esophageal carcinoma. PET detected 64 % of 22 primary pancreatic carcinomas, and had a sensitivity of 70 % and a specificity of 83 % for metastases. In two cases, PET showed false-positive signs of peritoneal metastasis (not found at laparotomy). Among 70 patients with recurrent or metastatic colorectal carcinoma, eight had signs of local recurrence of rectal carcinoma treated by abdominoperineal resection ; PET gave four true-positive, one false-negative, and three false-positive results. PET was better than computed tomography (CT) for the diagnosis of peritoneal metastasis, but its sensitivity was only 58 %. The diagnostic value of PET for hepatic metastases (87 %) was similar to that of CT (77 %) and sonography (87 %). The diagnostic sensitivity of PET for pulmonary metastases (82 %) was similar to that of CT (84 %). PET modified the surgical strategy in two (7 %) of 28 patients with cardio-esophageal carcinoma, one (5 %) of 22 patients with pancreatic carcinoma, and 22 (33 %) of 70 patients with colorectal carcinoma (appropriately in 11 cases, inappropriately in 11 cases). These disappointing results suggest that PET must be thoroughly evaluated in this setting before being widely adopted.

En médecine nucléaire, les examens à but diagnostique progressent dans deux directions. La première concerne l’utilisation de radionucléïdes plus maniables avec des doses reçues par les patients qui sont faibles. La seconde est l’obtention d’images par des détecteurs, utilisant le principe de la tomographie, couplés à un système informatique raffiné de reconstitution tridimensionnelle des images. Il est ainsi devenu possible de détecter avec une grande sensibilité des accumulations radiopharmaceutiques dans de petits volumes [1].

La tomographie par émissions de positons (TEP) avec le fluorodésoxyglucose (18 F) (FDG) est un examen fonctionnel fondé sur l’augmentation, dans les cellules tumorales, du transport membranaire du glucose dont le FDG est un analogue [2].

Le FDG entre dans les cellules et subit l’action de l’hexokinase pour donner du FDG-6-phosphate qui n’est pas catabolisé et reste bloqué dans la cellule [3]. Le marquage du FDG par du fluor-18 localise par tomographie, l’émission de positons par les tissus qui accumulent le FDG, cerveau, appareil urinaire, parfois myocarde et cancers. La première application en oncologie, concernant un astrocytome, a été rapportée en 1987 [4]. Les publications concernant la TEP au FDG dans les cancers de l’appareil digestif concernent surtout les récidives de cancers colo-rectaux [5, 6].

Les données sur les autres cancers sont moins nombreuses, notamment sur le pancréas. Elles émanent souvent des mêmes équipes et leurs résultats sont parfois discordants. Les travaux publiés évaluent surtout la sensibilité et la spécificité de l’examen ; plus rarement son utilité décisionnelle [7-10]. Ce travail rapporte les résultats d’une étude sur la TEP utilisant le FDG chez des patients ayant des cancers cardio-oesophagiens, pancréatiques ou colo-rectaux.

MALADES ET MÉTHODES

Malades et indications de l’examen

Cette étude prospective, réalisée de mars 1998 à décembre 2001, a comporté 120 examens chez 110 malades, 10 malades ayant eu successivement deux examens pour des indications différentes. Il s’agissait de 68 hommes et 42 femmes dont l’âge moyen était de 62 ans (extrêmes : 20-88 ans).

Dans tous les cas, l’objectif principal était de chercher une extension métastatique contre-indiquant l’intervention chirurgicale d’exérèse qui était, a priori, envisagée.

Dans les cancers cardio-oesophagiens (n = 28) reconnus par l’endoscopie et des biopsies, la TEP a été demandée pour chercher des métastases viscérales.

Dans les cancers du pancréas (n = 22) dont le diagnostic reposait sur un autre examen morphologique, la TEP a été réalisée pour apprécier la fixation du FDG par la tumeur primitive et pour chercher des métastases viscérales.

Dans les cancers colo-rectaux (n = 70), la TEP a eu deux indications : d’une part, dans les suspicions de récidives loco-régionales pour apprécier la fixation locale du FDG et chercher d’éventuelles métastases (n = 26) ; d’autre part, chez des malades qui avaient une ou des métastases connues et résécables, pour dépister d’autres métastases qui auraient contre-indiqué la chirurgie (n = 44).

Technique de réalisation de la TE

La TEP a été réalisée dans la semaine précédant la date prévue de l’intervention chirurgicale. Les malades étaient à jeun depuis au moins six heures. Une activité de 2 à 3 MBq/kg de FDG-F18 était injectée par voie intra-veineuse. Le malade restait ensuite au repos, allongé durant 45 à 60 min. Le détecteur a d’abord été une gamma caméra conventionnelle, double ou triple tête, adaptée à la détection des émetteurs de positons grâce à une électronique de détection des photons émis en coïncidence et une épaisseur de 19 mm des cristaux détecteurs (appareil Picker®). À partir de décembre 1999, les acquisitions ont été obtenues avec un appareil dédié à la TEP (ADAC C-PET ®). L’examen comportait une acquisition avec balayage axial depuis la tête jusqu’à la racine des cuisses, puis une ou plusieurs acquisitions tomographiques focalisées sur la ou les zones pathologiques. Les images étaient reconstruites en utilisant un algorithme itératif, puis visualisées en coupes tridimensionnelles sans correction de l’atténuation à l’aide d’une source externe. La durée de l’examen était de deux heures avec la caméra TED, et d’une heure avec l’appareil dédié.

Interprétation de l’examen, standard de référence et critère de jugement

Une lésion a été considérée comme pathologique s’il existait un foyer non physiologique d’hyperfixation du FDG. L’examen a été interprété par un médecin de
médecine nucléaire qui connaissait le diagnostic tumoral, le but de l’examen et les résultats des autres examens morphologiques. Le diagnostic isotopique retenu a été celui qu’il proposait.

Les standards de référence, chez les malades qui ont été opérés (n = 98), ont été les constatations macroscopiques opératoires et l’examen anatomo-pathologique des pièces d’exérèse ou des biopsies. Chez les malades non opérés (n = 14), le standard de référence a été le suivi clinique et radiologique pendant une période médiane de 14 mois et minimale de quatre mois.

La valeur de l’examen a été jugée sur sa sensibilité, sa spécificité et sa valeur diagnostique ou indice de Youden défini par la somme de la sensibilité et de la spécificité moins 1 [11]. Dans les cancers colo-rectaux, la valeur diagnostique de la TEP a été comparée à celle d’autres examens morphologiques. L’intérêt décisionnel de la TEP a été évalué par le prescripteur, par rapport à la décision thérapeutique qu’il aurait prise, sans cet examen.

RÉSULTATS

Valeur diagnostique de la TEP

Dans les cancers cardio-oesophagiens (n = 28), la TEP a dépisté quatre métastases (deux hépatiques et deux osseuses) confirmées dans tous les cas. Elle a méconnu dans deux cas des métastases hépatiques de 5 mm non vues à l’échographie et au scanner. Il n’y a pas eu de faux positif. Ainsi, pour le diagnostic de métastases viscérales des cancers cardio-oesophagiens, la sensibilité de la TEP était de 67 % et la spécificité de 100 %.

Dans les cancers du pancréas (n = 22), le FDG s’est fixé sur 14 des 22 tumeurs, soit une sensibilité de 64 %. La TEP a montré dans sept cas sur dix des métastases hépatiques ou péritonéales (sensibilité de 70 %). Il y a eu deux faux positifs, c’est-à- dire des fixations évoquant des métastases péritonéales non confirmées (spécificité de 83 %).

Dans les cancers colo-rectaux, le tableau I montre la valeur diagnostique de la TEP et la comparaison avec celle d’autres examens morphologiques. Parmi les récidives locales, il convient d’isoler les indications chez huit malades suspects cliniquement d’avoir une récidive de cancer du rectum après amputation abdomino-périnéale, souvent difficile à reconnaître. La TEP a montré une hyperfixation du FDG quatre fois sur cinq récidives prouvées (sensibilité de 80 %). Mais il existait une hyperfixation chez trois patients chez lesquels l’évolution a infirmé la récidive. Pour le diagnostic de carcinose péritonéale, la TEP était supérieure au scanner et encore plus à l’échographie, mais sa valeur diagnostique restait limitée : 58 %. Dans le diagnostic de métastases hépatiques, sa valeur était similaire à celle des autres examens morphologiques, scanner ou échographie. Enfin, dans le diagnostic de
métastases pulmonaires, la valeur diagnostique de la TEP était similaire à celle du scanner.

Valeur décisionnelle de la TEP (Tableau 2)

Dans les cancers cardio-oesophagiens , la TEP a modifié la décision thérapeutique dans deux cas où elle a dépisté des métastases osseuses. Elle a dépisté une métastase hépatique non vue à l’échographie et au scanner, mais cela n’a pas modifié l’indication chirurgicale : cette métastase a été réséquée. Au total, la TEP a évité une intervention chez deux malades sur vingt-huit (7 % des cas) Dans les cancers du pancréas , la TEP a modifié à bon escient la décision thérapeutique chez un seul des 22 malades (5 %) en faisant découvrir une adénopathie sus claviculaire non palpable, contre-indiquant la laparotomie envisagée.

Dans les cancers colo-rectaux (Tableau 2), la TEP n’a pas modifié la décision thérapeutique dans 48 cas (67 %). Si l’on avait tenu compte de ses résultats, elle aurait fait modifier cette décision dans 22 cas (33 %), onze fois à bon escient, et onze fois à tort.

Les progrès techniques des examens de médecine nucléaire visent à délivrer une moindre irradiation, à donner une meilleure résolution et de plus grande performances diagnostiques. Il est important d’évaluer leur utilité en termes de sensibilité et de spécificité, mais surtout d’intérêt décisionnel, principal objectif de cette étude prospective.

DISCUSSION

Indications, sensibilité, spécificité, valeur diagnostique

Dans les cancers cardio-oesophagiens, l’intérêt de la TEP est de dépister des métastases viscérales qui peuvent contre-indiquer une intervention chirurgicale [12].

Cependant, les métastases hépatiques qui sont les plus fréquentes, sont diagnostiquées par échographie ou par scanner avec la même efficacité et un moindre coût.

Les autres métastases, osseuses ou pulmonaires sont trop rares pour justifier, en dehors de signes d’appel, une exploration par la TEP [13].

Dans les tumeurs du pancréas, la TEP a deux intérêts potentiels [14]. Le premier est de différencier des lésions bénignes de tumeurs malignes. Dans notre expérience, le cas ne s’est pas posé entre des cancers et certaines pancréatites chroniques, le contexte clinique étant suffisamment évocateur. Dans les pancréatites chroniques, la TEP ne montrerait pas de fixation à l’inverse des cancers [15]. Dans cette série, la sensibilité de la TEP dans les cancers du pancréas n’a été que de 64 %. La TEP serait particulièrement utile pour différencier les tumeurs kystiques mucineuses bénignes des malignes. Une expérience sur 56 de ces tumeurs kystiques a montré que la valeur prédictive de bénignité ou de malignité de la TEP dépassait 95 % [16].

Dans le dépistage de métastases, notre expérience a été relativement décevante.

Certaines études ont montré que la TEP dépistait ou infirmait les métastases mieux
que le scanner [17]. Néanmoins, la fixation du FDG en l’absence de métastases hépatiques chez les malades qui ont une cholestase a été observée [18]. Cela diminuerait l’intérêt pratique de la TEP dans le diagnostic de métastases hépatiques des cancers de la tête du pancréas qui entraînent presque toujours d’une cholestase.

Dans les suspicions de récidive de cancers du rectum après amputation abdominopérinéale, le diagnostic entre récidive et sclérose cicatricielle est très difficile en l’absence de métastases. Dans notre expérience limitée, les « faux positifs » de la TEP ont été du même ordre de grandeur que les « vrais positifs » ce qui limite un peu son intérêt. Dans les cancers colorectaux , avec une récidive loco-régionale ou avec des métastases connues, la TEP a été indiquée pour dépister d’autres métastases.

Dans ces cas, bien que tous les malades n’aient pas eu une échographie ou un scanner, les comparaisons montrent que la TEP a eu une valeur diagnostique du même ordre de grandeur que celle du scanner (Tableau I), sauf pour les métastases péritonéales pour lesquelles elle est plus performante, mais avec une sensibilité assez faible (58 %).

Intérêt décisionnel

Il est nécessaire d’évaluer objectivement les examens complémentaires en termes de sensibilité, de spécificité, ou de valeur diagnostique. Il convient surtout d’en appré- cier l’utilité décisionnelle. De ce point de vue, notre expérience de la TEP, est un peu décevante : deux examens utiles sur 28 cancers cardio-oesophagiens, un examen utile sur 24 tumeurs pancréatiques. Dans 70 examens réalisés dans des indications précises de cancers colorectaux récidivés ou métastatiques, le résultat de la TEP n’aurait pas modifié la décision dans 68 % des cas (48/70). Il l’aurait modifié à bon escient dans 16 % des cas (11/70), mais aussi souvent à mauvais escient (11/70), rejoignant les résultats d’une autre expérience française [9]. D’autres études montrent de meilleurs résultats de la TEP dans le dépistage de métastases extrahépatiques dans près de 30 % des cas, contre-indiquant une intervention chirurgicale [9, 20,21].

Progrès techniques

Des progrès techniques sont susceptibles d’améliorer les résultats de la TEP. Nous avons utilisé deux caméras différentes. Dans la seconde partie de cette étude, il s’agissait d’une caméra dédiée qui était considérée comme plus performante que la première. En fait, un étude comparative sur un total de 473 examens n’a pas montré de différence significative entre les résultat obtenus par les deux caméras dans les récidives de cancers colorectaux [6]. Le couplage d’appareils de TEP et de tomodensitométrie réalise au cours d’un même examen deux acquisitions, fonctionnelle et morphologique [21]. Dans une étude comparant l’angio-scan et la TEP-scan, les deux examens ont donné des informations similaires pour le diagnostic de métastases hépatiques des cancers colo-rectaux. En revanche, la TEP-scan était supérieure

TABLEAU 1. — Valeurs diagnostiques (sensibilité + spécificité — 1) comparées des différents examens morphologiques dans l’exploration de malades qui ont un cancer colo-rectal récidivé ou métastatique.

Nombre Valeur d’examens réalisés diagnostique *

Récidives locales TEP 70 89 % Scanner 59 6 % Métastases péritonéales TEP 70 58 % Scanner 59 38 % Echographie 43 20 % Métastases hépatiques TEP 70 87 % Scanner 59 77 % Echographie 45 87 % Métastases pulmonaires TEP 70
pour le diagnostic de récidive de métastases hépatiques, pour celui de métastases extra-hépatiques, et de récidives loco-régionales [22].

Aspects économiques

Les conséquences économiques de l’utilisation de nouveaux examens isotopiques ou morphologiques sophistiqués doivent être prises en compte pour éclairer des décisions concernant l’équipement national dont il est souhaitable de pouvoir disposer. Ces décisions sont du domaine politique. En effet, l’information des patients par les médias se fait surtout en termes d’avantages, d’autant plus spectaculaires que les examens montrent de « belles images » compréhensibles par tous.

Cela conduit les patients à les banaliser dans leur esprit et à les réclamer à leurs médecins. Plus l’examen est complexe, plus grand est son attrait, surtout s’il n’est pas invasif [23]. Les médecins les prescrivent alors avec d’autant moins de réticences qu’ils sont sans risque. Le remboursement par l’assurance maladie et les assurances complémentaires en font mésestimer les coûts. Tous ces éléments vont dans le même sens : une inflation contre laquelle René Mornex s’est déjà élevé il y a près de trente ans [23].

Il ne s’agit pas de nier l’intérêt qu’apportent les réels progrès de l’imagerie médicale mais de prendre en compte leur réelle utilité décisionnelle et le coût de l’examen utile.

L’objectif n’est pas de multiplier le nombre des appareils dont nous disposons mais de discerner les bonnes indications des examens afin de limiter les coûts pour la collectivité [24]. C’est encore le meilleur moyen de redonner à l’examen clinique du malade et à l’intelligence médicale leurs véritables places [25].

REMERCIEMENTS

Nous remercions le professeur Talbot et le Docteur Montravers du service de médecine nucléaire de l’hôpital Tenon qui ont réalisé et interprété les examens.

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DISCUSSION

M. René MORNEX

Cette communication est très importante car la multiplication des techniques modernes très attractives pour les médecins a, pour le public, des conséquences néfastes sur le rôle d’une rechute clinique dans ce type de débouché sur des stratégies précises dominées par la recherche de la meilleure décision diagnostique et thérapeutique. Cela doit être largement inséré dans l’éducation des futurs médecins.

M. Jean-Daniel SRAER

Comment peut-on éviter les erreurs diagnostiques si il est argué, pour des raisons légales, que le diagnostic n’a pas été fait alors qu’une TEP aurait peut-être permis de le faire ?

(principe de précaution !)

Compte tenu des erreurs que peut entraîner la TEP, on pourrait dire aussi, en boutade, que le principe de précaution consiste à ne pas en faire. C’est un bon exemple de l’erreur qui serait d’appliquer ce principe à la médecine comme l’Académie nationale de médecine l’a clairement expliqué.

M. Jacques ROUËSSÉ

Avez-vous commencé des études pour apprécier, par la TEP, l’efficacité d’une chimiothérapie sur le tissu tumoral ?

Oui, mais dans un nombre insuffisant de cas pour se faire une opinion objective.

M. Bernard LAUNOIS

Quelle est votre opinion sur la valeur de la TEP dans la surveillance thérapeutique d’un cancer de l’œsophage après chimiothérapie ?

Les expériences publiées ne nous semblent pas très convaincantes aujourd’hui.

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Bull. Acad. Natle Méd. , 2006, 190 , no 1, 75-87, séance du 3 janvier 2006

M. Christian NEZELOF

Quelle est la place de l’examen extemporané d’un ganglion périphérique ou d’une extension lointaine dans la décision de poursuite d’une intervention d’exérèse ?

Elle est fondamentale surtout si l’exérèse se fait au prix d’un geste lourd et que le malade a des facteurs de risque opératoire. Un exemple est, dans les cancers de la tête du pancréas, le choix entre une exérèse et des dérivations chirurgicales palliatives. Des métastases ganglionnaires à distance de la tumeur peuvent faire renoncer à une exérèse, par exemple chez un malade très âgé ou qui a un facteur de risque, par exemple, cardio-vasculaire.

M. Bernard HILLEMAND

Pouvez-vous nous indiquer le coût de l’examen (T.E.P.) ?

L’examen, en lui même, est actuellement facturé huit-cents euros. Il s’y ajoute de nombreux autres coûts, d’examens biologiques, par exemple pour s’assurer qu’il n’existe pas un diabète, une insuffisance rénale etc. qui constitueraient des contre-indications relatives à l’examen.

M. Jean-Daniel PICARD

Étant donné le coût de la T.E.P. et l’efficacité de l’échographie, examen rapide et d’un coût faible, ma question est très pratique : En dehors de la recherche d’une récidive, faites-vous, ou doit-on faire, en raison du simple principe de précaution, systématiquement une T.E.P. pour tout cancer digestif ?

Dans l’état actuel de la technologie, des résultats publiés, du rapport coût-utilité, la réponse est : non.

M. Michel BOUREL

Si trois techniques d’exploration ont été jumelées (scanner, échographie, T.E.P.) comment expliquer la non révélation d’une métastase hépatique dans un cas sur deux ? Laisser en place — ou non — des métastases ganglionnaires sus-claviculaires dans un cancer cardiooesophagien change-t-il effectivement le pronostic vital du malade ?

La méconnaissance de métastases hépatiques s’explique en général par leur petite taille.

À cet égard, l’acuité de la TEP semble similaire à celles du scanner ou de l’échographie, du moins pour les cancers digestifs. De façon générale, la multiplication des examens complémentaires augmente les coûts, mais l’apport de chaque nouvel examen est de plus en plus faible par rapport aux renseignements apportés par le ou les précédents ; on pourrait probablement démontrer que c’est asymptotique. Je n’ai pas d’expérience qui permette de répondre à la deuxième question. Néanmoins, il est effectivement probable que, dans un cancer cardio-oesophagien, lorsqu’il y a des métastases ganglionnaires sus-claviculaires, leur exérèse ne change guère le pronostic. Pour cette raison, elles constituent, sauf cas particulier, une contre-indication à l’exérèse — relativement lourde — de la tumeur primitive.

M. André AURENGO

Merci à Michel Huguier du caractère exemplaire de sa présentation qui rappelle que le principe de justification a priorité sur celui de précaution. La T.E.P. a des performances très différentes selon le type de cancer en cause ; très médiocres par exemple pour le cancer vésical (avec le 18-FDG) ; très utiles pour le bilan des hémopathies malignes. Ne serait-il pas utile, dans les cas où n’existe aucune autre modalité d’imagerie satisfaisante, de reprendre tout ou partie de cette étude avec un TEP-CT de dernière génération dont la sensibilité et la spécificité sont très supérieures aux T.E.P. de génération antérieure et, à fortiori, des caméras classiques adaptées à la détection de positons ?

Je ne suis pas certain que, dans les cancers digestifs, la TEP-CT soit beaucoup plus performante ; cela est possible, mais reste à prouver. Nous avons été très déçus de nous rendre compte, dans l’expérience de nos collègues de médecine nucléaire de Tenon, sur une expérience de plus de quatre cents cancers colo-rectaux, que la caméra dédiée (deuxième génération) n’avait pas été plus performante que la caméra double tête (première génération).

M. Daniel COUTURIER

Dans ce travail, l’intérêt de la T.E.P. a été évalué en réalisant cet examen de façon systématique dans le cadre du bilan initial ou du suivi d’une tumeur maligne digestive. Si, dans ce contexte, l’apport de la T.E.P. est quelque peu décevant, peut-on cependant, dès à présent, identifier des situations où la réalisation de la T.E.P. en complément du bilan est nécessaire, donc indiscutablement justifiée.

Les deux meilleures indications, compte tenu de notre expérience et de la lecture critique des travaux publiés, nous paraissent être, dans les cancers cardio-oesophagiens ou pancréatiques, a priori susceptibles de faire l’objet d’une résection qui implique une intervention lourde, oesophagectomie ou duodéno-pancréatectomie céphalique, chez des malades qui ont un facteur de risque, la recherche d’adénopathies à distance de la tumeur qui contre-indiqueraient, de même qu’une métastase, la résection envisagée.

Cela compte tenu d’une part du risque, d’autre part du très mauvais pronostic.

M. Christian MEYER

Quelles explications peut-on donner au fait que, dans les cancers du pancréas, seules quatorze des vingt-deux tumeurs fixent le marqueur ? Toutes les tumeurs pancréatiques étaient-elles des adéno-carcinomes ? Dans les cancers cardio-oesophagiens, deux cas de métastase hépatiques de cinq mm n’ont pas été détectés, ni par l’échographie et le scanner, ni par la T.E.P. Quelle serait la taille minimale des lésions métastatiques, qu’elles soient hépatiques, péritonéales ou ganglionnaires, en deçà de laquelle la fixation du marqueur n’est pas visible ?

Je n’ai pas d’explication sur la médiocre sensibilité de la TEP dans les cances du pancréas.

Peut-être leur petite taille ? C’étaient tous des adénocarcinomes. Nous avons fait deux examens dans des cystadénocarcinomes. Dans les deux cas il y avait fixation de l’isotope.

Un travail italien sur une trentaine de patients suggère l’intérêt de la TEP dans les tumeurs kystiques mucoïdes du pancréas. On peut estimer que la taille minimale visible
d’une fixation tumorale du FDG est de l’ordre de 10 mm, mais ceci est un ordre de grandeur. Des tumeurs plus petites fixent parfois. Des tumeurs plus volumineuses ne fixent malheureusement pas toujours, loin s’en faut comme nos résultats le montrent.

M. Bernard NORDLINGER

L’indication à réaliser l’examen a-t-elle été systématique pour rechercher une extension tumorale ou orientée par un doute particulier ou des symptômes ? L’évolution est-elle un standard suffisant pour confirmer ou infirmer la présence de métastases à distance lorsque celle-ci n’a pas pu être constatée de visu par une intervention chirurgicale ? Pour les cancers de l’oesosphage, quelles seraient les meilleures indications ? Dans les cancers du pancréas ou de l’estomac, la T.E.P. pourrait-elle être un examen pré-opératoire recommandé pour rechercher une carcinose péritonéale avant une laparotomie ? Après traitement de tumeurs du foie par destruction par radiofréquence, la T.E.P. peut-elle permettre de distinguer foyer de nécrose et persistance d’une tumeur active ? Dans l’ensemble, la présentation pose la bonne question de savoir quelle est l’utilité de cette nouvelle méthode diagnostique. Pourquoi le service de médecine nucléaire n’a-t-il pas participé à l’évaluation ? Enfin, il est clair que les progrès techniques, c’est-à-dire l’usage de nouveaux types de caméras et surtout le couplage avec le TDM, qui devrait maintenant être systématique, devrait améliorer le rendement. Se pose une autre question importante, celle de savoir si ces examens diagnostiques ne devraient pas être réalisés dans un même département où l’on pourrait faire à la fois les examens d’imagerie et de médecine nucléaire.

Dans le manuscrit, nous avons clairement, je pense, précisé les indications dans cette étude prospective. L’évolution chez les malades qui n’ont pas été opérés ou qui n’ont pas eu de biopsie est certainement suffisante avec un recul médian de quatorze mois pour les cancers cardio-oesophagiens et pancréatiques. Elle l’est probablement pour les quelques cancers colo-rectaux concernés. Pour la recherche pré-opératoire de carcinose péritonéale, la cœlioscopie reste le meilleur examen. Nous n’avons pas d’expérience de TEP après radio-fréquence, dont nous n’avons pas parlé pour cette raison dans notre communication.


* Service de chirurgie digestive, Hôpital Tenon, 5 rue de la Chine, 75020, Paris. E.mail : michel.huguier@tnn.ap-hop-paris.fr. Tirés-à-part : Professeur Michel HUGUIER, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 09 août 2005 et accepté le 24 octobre 2005.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 1, 75-87, séance du 3 janvier 2006