Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, no 8, 1581-1599, séance du 23 novembre 2010

Rapports

10-11 Mortalité maternelle et mortalité périnatale des enfants nés à terme en France

Mots-clés : accouchement naturel. guide de bonnes pratiques. hémorragie de la délivrance. mortalité maternelle. mortalité périnatale

Maternal and perinatal mortality of term deliveries in France

Keywords (Index medicus) : maternal mortality. natural childbirth. perinatal mortality. postpartum hemorrhage. practice guideline

Gilles Crépin, Gérard Bréart (au nom d’un groupe de travail)

Résumé

Pays nataliste exemplaire par le nombre annuel des naissances et son indice conjoncturel de fécondité, la France, à l’inverse, se situe au treizième rang par la mortalité maternelle et occupe la plus mauvaise place pour la mortalité périnatale. Préoccupée par ces chiffres de mortalité maternelle (8 à 10 pour 100 000 naissances vivantes), l’Académie nationale de médecine a fait un certain nombre de constats : disparités régionales, absence d’exhaustivité dans la connaissance de la

Summary

France has a very high birth rate but ranks only 13th in Europe OK? with respect to maternal mortality and has the highest perinatal mortality rate. Concerned by the high maternal mortality rate (8 to 10 maternal deaths per 100 000 live births), the French National Academy of Medicine noted a number of issues, including regional disparities, inadequate documentation of the frequency and causes of death, and a high rate of post-partum hemorrhage (preventable in 50 %-90 % of cases). Perinatal mortality, which includes intrauterine and early (first week) neonatal deaths, is high (13.7 cases per 1000), because of changes in the administrative definitions OK?. It is not currently possible to know the true rate or causes of perinatal mortality in France. This situation led the Academy to recommend the following measures: exhaustive documentation of the frequency and causes of maternal and perinatal deaths, improvements to the information system, routine autopsy, urgent campaigns to promote awareness of good medical practices and protocols, establishment of a transfer plan in all maternity units, and creation of a National Perinatal Observatory covering all aspects of pregnancy, delivery and birth and publishing regular detailed reports.

Le rapport EuroPeristat sur la mortalité maternelle dans sa version 2008, et sur des données de 2003-2004 [1], situe la France au treizième rang des pays européens, plus mauvais que la moyenne européenne, au même niveau que le Portugal et que l’Irlande, et loin derrière la Suède la mieux placée.

Dans la même publication, la France détient le taux le plus élevé de mortalité périnatale. Ces chiffres, qui sont les témoins de la qualité de prise en charge médicale de la grossesse et de l’accouchement, doivent cependant être interprétés avec prudence car les conditions de recueil d’information varient fortement d’un pays à l’autre. Ils défavorisent les nations plus rigoureuses dans leurs statistiques.


Dans le même temps, la France dispose des meilleurs indicateurs de natalité avec en 2009, 821 000 naissances et un Indice Conjoncturel de Fécondité à 1,99 (Insee 2010).

Ces constats divergents ont alerté l’Académie Nationale de Médecine en vue d’établir la réalité des faits, les facteurs responsables de cette situation défavorable, les moyens d’éventuellement y remédier et en définitive d’élaborer des recommandations.

LA MORTALITÉ MATERNELLE 463 morts maternelles ont été recensées en Métropole et dans les départements d’Outre-Mer entre 2001 et 2006. Parmi celles-ci 50 % ont été jugées évitables par le Comité National d’Experts de la Mortalité Maternelle (CNEMM).

Même si ces chiffres ne sont pas comparables à d’autres causes de mortalité (ex. circulation routière) et qu’ils ont sensiblement baissé depuis 1996, le caractère dramatique des situations engendrées et la faible régression des morts évitables durant la même période représentent toujours un réel motif de préoccupation en 2010.

DÉFINITIONS

La mortalité maternelle est définie par la Classification Internationale des Maladies (CIM 10ème Révision) La mort maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite ». Les morts maternelles se répartissent en deux groupes. Les décès par cause obstétricale directe « résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des quelconques facteurs ci-dessus ». Les décès par cause obstétricale indirecte « résultent d’une maladie préexistance ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse ».

À partir de la dixième révision de la CIM, « le décès d’une femme résultant de causes obstétricales directes ou indirectes survenu plus de 42 jours, mais moins d’un an, après la terminaison de la grossesse » est appelé « mort maternelle tardive ».

Le taux de mortalité maternelle est le rapport du nombre de décès maternels, observés sur une année, aux naissances vivantes de la même année.

« Aux fins de la notification internationale de la mortalité maternelle, seuls les décès survenus avant la fin de la période de référence de 42 jours entreront dans le calcul des divers taux ».

Source BEH (19.01.10) no 2-3

Sont donc exclus les décès par mort violente et par suicide.

Le taux de mortalité maternelle

C’est le rapport entre :

— le nombre de décès maternels observés en une année, — et le nombre de naissances vivantes de la même année.

Il s’exprime par rapport à 100 000 naissances.

En France, les chiffres sont fournis par le Centre d’Épidémiologie sur les Causes Médicales de Décès (CépiDc). Le taux officiel sous estime d’environ 20 % le nombre réel de décès. Le taux corrigé tient compte des causes de décès figurant sur le certificat de décès.

ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Source des Informations et Analyses de données

Les décès maternels sont publiés dans un rapport triennal du Comité National d’Experts de la Mortalité Maternelle (CNEMN) membre de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS).

Ce rapport est rédigé et analysé avec le concours de l’Unité Inserm 953 à partir :

— de l’exploitation du Bulletin de Décès (Insee) ;

— des données issues de la Certification médicale de décès du Centre d’Épidémiologie sur les causes médicales de Décès (CépiDc) ;

— des données émanant de l’Enquête Nationale et Confidentielle sur la Mortalité Maternelle (ENCMN).

Les décès concernent la métropole et depuis 2000 les départements d’OutreMer.

Le dernier rapport de janvier 2010 couvre la période 2001-2006.

Incidence en France, en Europe et dans le Monde (figures A, B) [2] 26 mai 2009 Académie de Médecine 18

En France Le taux corrigé entre 2001 et 2006 est estimé entre 8 et 12 décès /100 000/an, soit 60 à 100 décès maternels annuels.

La tendance est régulièrement à la baisse depuis 1996 (13,2 /100 000).


FIG. A. — Mortalité pour 100 000 naissances vivantes, et intervalle de confiance (IC) en France ;

taux officiels de 1990 à 2006 ; taux corrigés de 2001 à 2006.

FIG. B. — Taux de mortalité maternelle dans les états membres de l’Union Européenne En Europe La moyenne pour 22 pays européens est de 6,3/100 000 quand la France est à 7,6/100 000 (taux officiel) et 9,1/100 000 (taux corrigé) avec une grande disparité de recueil entre chaque pays.


Dans le monde La mortalité maternelle peut atteindre des taux considérables dans les pays sous développés : entre 1,6 et 2 % au Sierra Leone, en Afghanistan, au Malawi, au Niger.

En Inde, la mortalité maternelle est la même en une semaine que la mortalité maternelle annuelle en Europe. [7] Les États-Unis ne sont pas mieux lotis Plus de deux femmes meurent chaque jour de complication de la grossesse et de l’accouchement. Le taux de mortalité maternelle est passé de 6,6 /100 000 en 1987 à 13,3 en 2006 avec des extrêmes en Géorgie (20,5), à Washington et à New York (34,9) et chez les femmes noires (83,6).

Malgré le programme de 1998 visant à ramener le taux à 4,3/100 000 en 2010, plus de la moitié des décès peuvent être évités (Amnesty International 2010), [8] ÉTIOLOGIE [3]

Les causes de mortalité maternelle en France (figure C) [4, 5]

Les hémorragies du Post-Partum restent la première cause de mortalité devant les embolies amniotiques. Viennent ensuite l’hypertension, la maladie thromboembolique, les infections, les complications anesthésiques. L’ordre reste inchangé depuis dix ans.

Les causes obstétricales indirectes (décès liés à une pathologie associée) représentent 27 à 29 % de tous les décès et sont dominés par les accidents vasculaires cérébraux et cardiaques.

Les circonstances du décès

Plusieurs situations sont à individualiser.

La disparité nationale

Les chiffres diffèrent dans les Territoires d’Outre-Mer (30p100 000) et IDF (12p100 000), par rapport au reste de la métropole (7,5p100 000). Des explications doivent être recherchées.

La nationalité [6]

Le risque de mortalité est :

— multiplié par deux pour les femmes de nationalité étrangère — maximale pour les femmes d’Afrique Subsaharienne — non augmentée pour les femmes européennes et d’Afrique du Nord.


FIG. C. — Répartition des décès maternels, selon la cause obstétricale détaillée, France, 2001- 2003 et 2004-2006

L’âge

Le risque par rapport aux femmes de 20 ans est :

— multiplié par trois entre 35 et 39 ans — multiplié par cinq entre 40 et 44 ans — multiplié par quinze après 45 ans.

La césarienne

Présente dans 50 à 60 % des décès, elle est associée à un risque significatif multiplié par trois par rapport à la voie basse. Les décès sont secondaires aux complications d’anesthésie, aux infections et aux thrombo-embolies.

Les transferts

Un transfert est intervenu dans 70 % des cas depuis un établissement de soins (94 %) vers un service de réanimation ou une autre maternité.

Les conditions de transfert ne sont pas documentées.

L’évitabilité

Elle est étudiée par les experts du CNEMM. Selon un protocole tout à fait rigoureux le verdict est inchangé depuis les premières enquêtes (1996) : 50 % des décès maternels sont évitables particulièrement dans les hémorragies du post partum.

Dans les pays ayant appliqué une politique drastique de prévention (U.K., Finlande, Suède), les hémorragies sont au second rang des étiologies après les thrombo-embolies.

L’analgésie péridurale suspectée au début de son utilisation de favoriser les hémorragies de la délivrance ne peut plus être mise en cause. En effet, elle consiste en un bloc purement sensitif qui maintient la motricité utérine.

Les mesures de contrôle et de prévention des hémorragies sont parfaitement établies et le renforcement de la contractilité utérine systématique. Enfin, à l’heure actuelle et contrairement aux premières applications, des équipes constituées de sages femmes, de gynécologues obstétriciens et d’anesthésistes sont très bien rodées à la surveillance qui nécessite, comme pour tout accouchement, une vigilance de tous les instants, dans les deux heures qui suivent la naissance.

L’évitabilité met en cause de mauvaises pratiques obstétricales :

— mesures inappropriées — retard à la décision — erreur de stratégie LES DÉFAUTS D’INFORMATION

Ils existent dans tous les domaines essentiels.


Qualité du recensement

Environ 20 % des décès maternels ne sont pas repérés par le CépiDc et ne participent ni à la recherche des causes ni à la celle d’évitabilité.

Cependant, l’incidence globale de la mortalité reste fiable grâce à l’accès ouvert aux bulletins de décès de l’INSEE.

Qualité de l’investigation

L’absence d’autopsie dans 80 % des morts maternelles constitue une grande lacune pour la connaissance exacte et définitive des étiologies.

Elle s’explique par les dispositions légales en France.

— l’autopsie en Institut Médico-légal fait suite à une requête judiciaire — l’autopsie à visée scientifique réalisable sur décision médicale n’est pas suffisamment pratiquée. Elle peut être compliquée par les difficultés de transporter un corps d’un établissement de soins à un autre habilité à la pratique de l’examen. En fait, un décret du ministère de la Fonction publique, de la Réforme de l’État et de la Décentralisation, publié en 1996, permet ce transport avec l’autorisation des maires de la commune de décès [9].

Il est très peu connu des professionnels de santé.

Conditions de prise en charge — site d’origine taille, équipement, activité, dispositif médical transfert modalités, durée, expériences des protagonistes — site d’accueil où il est nécessaire de concilier réanimation et mesures obstétricales

On peut ajouter, comme autre domaine plus délicat à mesurer, les conditions socio économiques toujours pressantes dans les situations graves et les états de morbidité maternelle sévère.

LA MORBIDITÉ MATERNELLE SÉVÈRE

La mortalité maternelle est, heureusement, peu fréquente. Il serait donc important pour évaluer la qualité des soins de suivre également la morbidité maternelle sévère. Le groupe EuroPeristat a proposé de retenir les indicateurs suivants : éclampsie, chirurgie (autre que ligature des trompes ou césarienne),
embolisation, transfusion, ou séjour de plus de 24h dans un service de réanimation ou de soins intensifs.

CONCLUSION « Le bon geste au bon moment au bon endroit » BIBLIOGRAPHIE [1] EuroPeristat (European Perinatal Health Report 2008) www.europeristat.com [2] La population Française passé au crible de l’Insee http://info.sfr.fr/home/articles/-population-francaise-passee-aucrible-par-Insee-1283 [3] SAUCEDO M., DENEUX-THARAUX C., BOUVIER-COLLE M.H. — Épidémiologie des morts maternelles en France 2001-2006. BEA , 2010, 2-3 , 10-14.

[4] B.E.H. Numéro thématique — La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006.

BEH , 2-3, 19 janvier 2010, 9 ,19.

[5] Rapport du Comité National d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMN) 2001-2006.

InVS — 1,99.

[6] PHILIBERT M., DENEUX-THARAUX C., BOUVIER-COLLE M.H. — Can excess maternal mortality among women of foreign nationality be explained by suboptimal obstetric care ? Br. J.

Obstet. Gynecol ., 2008, 115 , 1411-8.

[7] MILLIEZ J. — Rights to sage motherhood and neoborn health: Ethical issues.

Int. J. of Gyn.

Obst ., 106 (2009), 120,121.

[8] Amnesty International — Deady Delivery : the maternal health care crisis in the USA.

Amnesty International Publications, 2010 Index: AMR 51/007/2010, 1,138.

[9] Décret no 06141 du 21 février 1996 relatif au transfert des corps vers un établissement de santé et modifiant le Code des communes. Journal Officiel de la République Française du 23 février 1996, p. 2929 *

* *

LA MORTALITÉ PÉRINATALE

La mortalité périnatale a deux composantes :

— La première est la mortinatalité qui se calcule en rapportant l’ensemble des mort-nés sur l’ensemble des naissances. Le taux est donné pour 1 000 naissances. En 2009, le taux est de 11,90 p. 1.000.

— La seconde est la mortalité néonatale précoce qui se calcule en rapportant l’ensemble des décès entre 0 et 6 jours sur l’ensemble des naissances. Le taux est donné pour 1 000 naissances. En 2009, le taux est de 1,7 p. 1 000.


MORTINATALITÉ

Pour en apprécier l’évolution il faut analyser les problèmes spécifiques que posent la mesure de la mortinatalité et distinguer les évolutions de la réglementation jusqu’en 2008 et puis à partir de 2008.

Il y a d’abord eu une amélioration forte de la qualité de la mesure jusqu’en 2008 avec suppression des faux mort-nés (décès néonatal avant l’enregistrement de la naissance à l’état civil) et la modification de la limite d’enregistrement (qui ne constitue pas une limite de viabilité) :

— recommandations pour les statistiques nationales (OMS 1978) • au moins 500 g, ou si inconnu, 22 semaines ou 25 cm — application en France • 28 semaines avant 2001 • Au moins 22 semaines ou 500 grammes en 2001 Un changement de l’enregistrement des mort-nés à l’état civil s’est produit en 2008.

Jusqu’en juillet 2008, l’enregistrement des mort-nés suivait la définition de l’OMS recommandée pour les statistiques nationales, avec un seuil à 22 semaines d’aménorrhée ou un poids de 500 grammes. Depuis la sortie du nouveau décret, la situation a changé sur deux points :

— Les parents ont la possibilité de faire inscrire un enfant mort-né sur le registre d’état civil à condition de produire un certificat d’accouchement. Ce certificat ne précise pas l’âge gestationnel, ni le poids à la naissance. Il est simplement recommandé de ne pas inclure les IVG, ni les fausses couches précoces. Ce nouveau décret risque donc d’entraîner une augmentation forte du taux de mortinatalité, sans qu’on puisse distinguer les mort-nés avant 22 semaines des mort-nés plus tard.

— À l’occasion de ce décret, on a découvert qu’il n’y avait pas d’obligation de déclarer les mort-nés, quel que soit leur âge gestationnel. Cette décision est laissée au libre choix des parents, selon la réglementation en vigueur actuellement. Ceci ne correspond pas aux pratiques habituelles puisque, jusqu’à maintenant, les hôpitaux déclaraient systématiquement tous les enfants mort-nés ayant au moins 22 semaines ou 500 grammes. Le respect de la réglementation devrait donc conduire dans l’avenir à une sous déclaration des mort-nés nés à partir de 22 semaines ou pesant au moins 500 grammes.

Le rappel de ces éléments montre qu’il faut être extrêmement prudent dans l’interprétation des résultats.


TABLEAU 1.

FIG. 1. — Taux de mortinatalité en 2004

Le Tableau 1 montre l’évolution du nombre de mort-nés en France. Il faut noter les fortes évolutions en 2002 et 2008/2009 qui traduisent les changements législatifs évoqués plus haut.

Ces changements rendent difficiles les comparaisons internationales portant sur la mortinatalité et la comparaison faite sur les données de 2004 (figure 1) illustre bien le problème. Il est en effet difficile d’imaginer que le rang de la France dans ce tableau reflète la qualité des soins.

La figure 1 montre en effet que la France a le niveau apparemment le plus élevé d’Europe. Ceci peut être dû :

— à la qualité de l’enregistrement • par application de la limite recommandée (cf. plus haut) • et intégration de tous les mort-nés y compris les IMG — au rôle important des IMG qui représentent environ 50 % des mort-nés dans certaines régions.

MORTALITÉ NÉONATALE PRÉCOCE

Les données récemment publiées par l’INSEE [réf. 1] montrent une stagnation, voire une légère augmentation de la mortalité néonatale précoce et par conséquent de la mortalité infantile (avant un an).

Champ : France métropolitaine.

Source : Insee, statistiques de l’état civil

FIG. 2. — Graphique 3 : Taux de mortalité avant un an

Ces taux sont extrêmement sensibles à la mortalité des deux premiers jours de vie. En effet, en 2009, 31 % des décès infantiles surviennent dans les deux premiers jours et 67 % des décès néonatals précoces.

Dans le système actuel d’enregistrement il n’est pas possible de calculer les taux de mortalité périnatale en fonction du poids ou de l’âge gestationnel puisque ces éléments ne sont pas enregistrés.

En ce qui concerne les causes, elles ne sont pas enregistrées. Celles de la mortalité néonatale précoce le sont à partir du remplissage du certificat de cause de décès néonatal (figure 3 et figure 4).

CépiDc — Inserm

Fig. 3.

FIG. 4.


Le tableau 2 donne les résultats d’une analyse des causes par âge gestationnel et montre l’importance des anomalies congénitales et des affections d’origine périnatale qui mériteraient une analyse plus détaillée afin d’en apprécier le caractère évitable . [réf.2]

TABLEAU 2.

Même si on ne dispose pas de données plus récentes, le tableau 2 montre l’importance des événements survenus au cours de la grossesse et pendant l’accouchement.

BIBLIOGRAPHIE [1] NIEL X., BEAUMEL — Le nombre de décès augmente, l’espérance de vie aussi. INSEE Première, no 1318, octobre 2010.

[2] BLONDEL B., EB M., MATET N., BRÉART G., JOUGLA E. — La mortalité néonatale en France, bilan et apport du certificat de décès néonatal. Arch. Ped., 12 (2005), 1448-1455.

[3] EuroPeristat — European Perinatal Health Report 2008 www.europeristat.com

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MORTALITÉ MATERNELLE

Établir l’incidence réelle de la mortalité maternelle — renforcer l’efficacité d’utilisation du Certificat de Décès — remplir la case ® grossesse — rappel aux structures confrontées aux décès maternels (service de Gyné- cologie Obstétrique, Réanimation, Urgence, Chirurgie, SAMU) Rechercher l’exhaustivité des causes — Recommander fortement la pratique d’une autopsie scientifique ou médicolégale dans un Centre Référent, — renforcer les actions et prérogatives du CNEMM, — étudier les facteurs de disparité entre métropole, Outre-Mer, Ile-de-France.

Agir sur les facteurs d’évitabilité : Prévention — poursuivre la suppression des établissements et des conditions de naissance sans garantie de sécurité, — appliquer rigoureusement les protocoles • détection précoce des facteurs prédisposants et des indices de gravité dans les hémorragies du Post-Partum • cahier d’« urgence dans les salles d’accouchement » — statuer sur les qualités opérationnelles à toutes les étapes du parcours d’urgence — prévoir un plan transfert pour chaque établissement de naissance — répéter annuellement les procédures (chirurgicales) d’exception dans les sites d’accueil — documenter à l’échelon national la morbidité maternelle sévère RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MORTALITÉ PÉRINATALE

La situation actuelle en matière de réglementation ne permet pas de connaître le niveau actuel de mortalité périnatale en France. Il est donc indispensable d’améliorer le système d’information sur ce point en tenant compte du souhait de certains parents d’enregistrer à l’état civil les enfants mort-nés avant 22 semaines.

Il faudrait donc qu’à partir de 22 semaines tous les mort-nés soient enregistrés (actuellement cette décision est laissée au libre choix des parents).


On peut laisser la possibilité d’enregistrer les mort-nés avant 22 semaines, à condition que le certificat d’accouchement (nécessaire à l’enregistrement) comporte l’âge gestationnel et le poids de naissance pour pouvoir appliquer dans les calculs de taux la définition de l’OMS.

On ne connaît pas les causes de mortinatalité en France pour cela il serait nécessaire de prévoir la mise en place d’un certificat de causes de mortinatalité équivalent à celui qui existe pour les décès néonatals.

Les appariements facilement réalisables concernent les données d’état civil et les données sur les causes de décès.

Afin de mieux connaître les causes de décès évitables il devrait être mis en place au niveau régional ou interrégional en système d’analyse confidentielle des décès fœto infantiles.

Même si les informations précises manquent, le maintien des conditions de sécurité médicales autour de la grossesse et de l’accouchement est indispensable.

RECOMMANDATIONS GLOBALES

Créer un Observatoire National de Périnatalité indépendant permettant :

— de coordonner les données de l’Insee le CépiDc le CNEMM U953 de l’Inserm InVS — de fournir un rapport annuel sur la Mortalité Maternelle.

Cet observatoire devrait s’inscrire dans un ensemble plus vaste de surveillance en santé périnatale reposant au minimum sur les indicateurs recommandés à l’échelon européen (annexe jointe).

Cet observatoire devrait pouvoir réaliser des appariements à l’échelon individuel entre fichiers.


ANNEXE
*

* *

L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 23 novembre 2010, a adopté le texte de ce rapport moins une voix contre.