Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, nos 4 et 5, 753-765, séance du 18 mai 2010

Séance dédiée au système nerveux central — système nerveux périphérique

Polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques : hétérogénéité clinique et difficultés thérapeutiques

Mots-clés : conduction nerveuse. immunothérapie. maladies auto-immunes du système nerveux. neuropathies périphériques

Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : clinical heterogeneity and therapeutic perspectives

Keywords (Index medicus) : autoimmune diseases of the nervous sytem. immunomodulators. immunotherapy. neural conduction. peripheral nervous system diseases

Jean-Marc Léger, Francesco Bombelli, Hung Tran-Thanh, Bénédicte Chassande, Thierry Maisonobe, Karine Viala

Résumé

Les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) ont été rapportées pour la première fois en 1958 par Austin. Leur prévalence est de 3 à 7 pour 100 000 habitants, avec une nette prédominance masculine. L’équipe de Dyck à la Mayo Clinic a proposé en 1975 l’acronyme de « Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : CIDP », et individualisé deux formes évolutives : lentement progressive (environ deux-tiers des cas) et à rechutes (un tiers des cas). Depuis trente-cinq ans, les PIDC ont fait l’objet de très nombreux travaux qui ont permis de souligner la très grande hétérogénéité de leurs aspects cliniques, électrophysiologiques et neuropathologiques. Dans la forme typique, l’existence d’un déficit moteur prédominant sur les racines et sensitif proprioceptif, symé- trique des quatre membres avec aréflexie généralisée, l’hyperprotéinorachie et les anomalies de la conduction nerveuse motrice avec blocs de conduction à l’examen électrophysiologique, sont les principaux arguments du diagnostic. Récemment, une attention particulière a été portée aux formes sensitives pures avec ataxie qui nécessitent une stratégie diagnostique différente pouvant nécessiter de recourir à la biopsie neuro-musculaire. Le traitement de première intention fait appel aux corticoïdes, aux immunoglobulines polyvalentes intraveineuses à fortes doses et aux échanges plasmatiques. Le traitement au long cours est difficile en raison du caractère imprévisible de l’histoire naturelle et de la difficulté à conduire des essais contrôlés randomisés conduits avec différentes classes d’immunomodulateurs.

Summary

Since the first description of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) by PJ Dyck’s group at the Mayo Clinic 35 years ago, a wide range of publications have underlined the clinical, electrophysiologic and histopathologic heterogeneity of this disease. Expert consensus opinion is that CIDP should be considered in any patient with progressive symmetrical or asymmetrical polyradiculoneuropathy whose clinical course is relapsing and remitting or progresses for more than two months, especially if there are positive sensory symptoms, proximal weakness, areflexia without wasting, or preferential loss of vibration or joint-position sense. Electrophysiologic features of demyelinating polyneuropathy (especially conduction blocks) and elevated protein levels in cerebrospinal fluid may assist with the diagnosis. However, various clinical pictures have been described in patients with CIDP, including pure motor or sensory impairment, and distal, multifocal or focal distribution. Two specific points have recently been emphasized: — while most CIDP patients have chronic onset, acute onset resembling Guillain-Barré syndrome may sometimes occur ; — pure sensory forms may require different diagnostic strategies, including the use of somatosensory evoked potentials showing abnormal proximal sensory conduction, and nerve biopsy showing macrophage-associated demyelination, onion bulb formation, demyelinated and partially remyelinated nerve fibres, endoneurial edema, endoneurial mononuclear cell infiltration, and variation between fascicles. Several sets of diagnostic criteria for CIDP have been proposed, with different sensitivities and specificities. The European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society criteria strike a balance between specificity, which needs to be higher for research purposes than for clinical diagnosis, and sensitivity, which, if too low, might lead to some cases being missed. CIDP patients may have a variety of comorbidities, including diabetes mellitus and IgG or IgA monoclonal gammopathy of undetermined significance. Since the first clinical trial of prednisone in CIDP, several randomized trials have given rise to evidence-based therapeutic approaches. Treatment induction with corticosteroids or intravenous immunoglobulin should be considered for patients with disabling sensory and motor CIDP. Plasma exchange is similarly effective but may be less well tolerated. The existence of relative contraindications to these treatments will determine the choice. The advantages and disadvantages of available treatments should be explained to the patient, who should be involved in the decision-making process. If the response is inadequate or if maintenance doses of the initial treatment are poorly tolerated, alternatives include combination therapy or the addition of an immunosuppressant or immunomodulatory agent, but the evidence is too weak to recommend a particular drug.

INTRODUCTION

Les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) ont été rapportées pour la première fois en 1958 par Austin [1]. Leur prévalence est, dans
les rares séries publiées, de l’ordre de 3 à 7 pour 100 000 habitants avec une nette prédominance masculine, mais probablement sous-estimée. L’équipe de Dyck à la Mayo Clinic [2] a proposé en 1975 l’acronyme de « Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : CIDP », et individualisé deux formes évolutives :

lentement progressive (environ deux tiers des cas) et à rechutes (un tiers des cas).

Depuis trente-cinq ans, les PIDC ont fait l’objet de très nombreux travaux qui ont permis d’une part de souligner la très grande hétérogénéité de leurs aspects cliniques, électrophysiologiques et neuropathologiques, et d’autre part de reconnaître les difficultés liées à leur traitement [3-8]. L’objectif de cette revue est donc de rapporter les principales caractéristiques des PIDC, affection dysimmunitaire chronique du système nerveux périphérique, et de faire le point sur les dernières avancées thérapeutiques.

ASPECTS CLINIQUES

Le tableau clinique habituel est un déficit moteur symétrique des quatre membres prédominant sur les racines, associé à un déficit sensitif de même distribution, et à une diminution ou une abolition des réflexes ostéo-tendineux, le tout évoluant depuis au moins deux mois. L’atteinte sensitive prédomine sur la sensibilité proprioceptive (reflétant l’atteinte des fibres myélinisées de grand diamètre), et est à l’origine de paresthésies et souvent d’une ataxie. Une atteinte des nerfs craniens (nerf facial, plus rarement nerfs oculo-moteurs) peut être observée, plus fréquemment dans les formes à rechutes. En pratique, le tableau clinique de PIDC est très hétérogène d’un patient à l’autre, les lésions de démyélinisation survenant de façon aléatoire (avec toutefois une prédilection pour les segments proximaux et distaux des nerfs périphériques), ce qui souligne la parenté de la PIDC avec la sclérose en plaques (SEP), maladie démyélinisante du système nerveux central (SNC). Selon les cas, il existe donc des formes à nette prédominance motrice avec atteinte sensitive discrète ; des formes à prédominance sensitive avec ataxie marquée ; des formes asymétriques regroupées sous l’éponyme de « Syndrome de Lewis-Sumner » ou encore MADSAM (Multifocal acquired demyelinating sensory and motor) neuropathy ; et enfin des formes focales, limités à un ou deux membres, le plus souvent supérieurs. Cette hétérogénéité rend compte de la difficulté à proposer des critères diagnostiques (voir plus loin). En outre l’installation des symptômes moteurs et sensitifs peut être aiguë, ce qui peut rendre le diagnostic initial difficile d’avec un syndrome de Guillain-Barré (SGB).

En principe, les PIDC sont « idiopathiques », c’est-à-dire qu’elles ne s’accompagnent pas d’autres signes systémiques, mais on reconnaît la fréquence de l’association à un diabète ou à une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI). Plus rarement, les PIDC peuvent être associées à un lymphome, à une maladie systémique comme le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ou la sarcoï- dose, à une infection par le VIH ou par borrelia burgdoferi (maladie de Lyme), ou
exceptionnellement à une démyélinisation du SNC. L’association d’une PIDC à une SEP caractérisée est exceptionnelle, les mécanismes de démyélinisation, bien que similaires, semblant distincts dans le SNP et le SNC. A la frontière des PIDC, on distingue formellement la neuropathie motrice multifocale (NMM) [9], et la polyneuropathie démyélinisante chronique associée à une GMSI IgM avec activité contre la MAG (myelin-associated-glycoprotein) [10], qui ont des caractéristiques cliniques et électrophysiologiques singulières permettant de les distinguer des PIDC.

ASPECTS ÉLECTROPHYSIOLOGIQUES

Les explorations électrophysiologiques ont largement contribué à améliorer le diagnostic de PIDC, mais la recherche des paramètres évocateurs de démyélinisation nécessite un examen très complet et détaillé des vitesses de conduction sur les nerfs mixtes et sensitifs aux quatre membres. Les signes électrophysiologiques caractéristiques de PIDC concernent essentiellement les paramètres de conduction nerveuse motrice, associant de façon variable la diminution des vitesses de conduction nerveuse motrices (VCM), un allongement des latences distales (LD) motrices, un allongement ou une disparition des ondes tardives (ondes F), et la présence de blocs de conduction (BC). Ces derniers, bien que non spécifiques de PIDC (car ils sont aussi présents par exemple dans le SGB et la NMM), sont très évocateurs du diagnostic, au même titre que les aspects de dispersion temporelle (DT). Un BC/DT est retenu si la réduction d’amplitude/de surface est de 30 % entre les réponses évoquées motrices obtenues par stimulation distale et proximale (sauf pour la stimulation au point d’Erb où une réduction de 50 % est exigée). Il est important de rappeler qu’un BC/DT ne peut être retenu que si l’amplitude du potentiel moteur en distal est > 1mV. Là aussi, la très grande hétérogénéité des anomalies constatées d’un patient à l’autre a fait rechercher des critères dont la première édition a été proposée par un Ad Hoc Subcommittee de l’American Academy of Neurology (AAN) en 1991 [11]. Toutefois, le manque de spécificité et surtout de sensibilité de ces critères a justifié de nombreuses autres propositions (voir plus loin). Dans les formes atypiques, notamment sensitives pures, on a souligné l’intérêt de l’étude des potentiels sensitifs qui sont généralement plus altérés aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs, et des potentiels évoqués somesthésiques (PES) qui montrent l’atteinte proximale des fibres sensitives. La répétition dans le temps des examens électrophysiologiques est souvent nécessaire pour affiner le diagnostic.

AUTRES CARACTÉRISTIQUES

L’analyse du LCR montre en règle générale une franche hyperprotéinorachie, mais qui peut faire défaut dans les formes atypiques ne comportant pas d’atteinte des racines. Le compte de cellules blanches est inférieur à 10/mm3, et toute réaction cellulaire plus marquée doit faire rechercher en particulier une maladie infectieuse ou un lymphome.


Tableau I. — Critères de diagnostic cliniques [20] 1. Critères d’inclusion :

a. PIDC typique

Faiblesse proximale et distale symétrique et déficit sensitif des quatre membres progressifs, en marches d’escalier ou à rechutes, évoluant depuis plus de deux mois, parfois associés à une atteinte de nerfs craniens, et :

Réflexes ostéo-tendineux diminués ou absents aux 4 membres b. PIDC atypique

Forme à prédominance distale (Distal acquired demyelinating symmetric [DADS] neuropathy) Forme asymétrique (Syndrome de Lewis-Sumner ou multifocal acquired demyelinating sensory and motor [MADSAM] neuropathy) Forme focale (atteinte limitée au plexus brachial ou lombo-sacré, ou limitée à un ou plusieurs nerfs dans un membre supérieur ou inférieur) Forme motrice pure Forme sensitive pure (incluant l’atteinte primitive chronique des ganglions sensitifs) 2. Critères d’exclusion

Infection à borrelia burgdoferi (Maladie de Lyme), diphtérie, intoxication médicamenteuse ou liée à des agents toxiques, potentiellement responsable de neuropathie périphérique.

Polyneuropathie héréditaire démyélinisante Troubles sphintériens Neuropathie motrice multifocale Présence d’une gammapathie monoclonale IgM avec activité contre la myelinassociated-glycoprotein (MAG).

Autres causes de neuropathie démyélinisante chronique incluant le syndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, skin changes), le myélome ostéocondensant, la radiculo-plexopathie lombo-sacrée liée ou non à un diabète. Les lymphomes du système nerveux périphérique et l’amylose peuvent rarement s’accompagner d’une neuropathie démyélinisante.


Tableau II. — Critères utiles pour le diagnostic [20] 1. Protéinorachie augmentée avec un compte de leucocytes < 10/mm3 2. IRM montrant des lésions prenant le contraste avec le gadolinium ou une hypertrophie, siégeant sur les racines cervicales, la queue de cheval, les plexus brachial ou lombo-sacré.

3. Anomalies de la conduction sensitive dans au moins un nerf :

a. Potentiel sensitif normal sur le nerf sural, contrastant avec un potentiel sensitif anormal sur le nerf médian (sauf en cas de canal carpien surajouté) ou sur le nerf radial.

b. Vitesse de conduction < 80 % de la limite inférieure des valeurs normales du laboratoire c. Allongement de la composante radiculaire ou intra-médullaire segmentaire mesurée par les potentiels évoqués somesthésiques (PES).

4. Réponse clinique objectivée par des échelles validées aux traitements immunomodulateurs 5. Biopsie nerveuse montrant des signes non équivoques de démyélinisation et rémyélinisation au teasing ou en microscopie électronique.

Les examens biologiques usuels sont normaux dans la PIDC, en particulier l’immunofixation qui ne montre pas de pic monoclonal. Toutefois, la constatation d’une GMSI dans une PIDC n’est pas rare. Il n’y a pas d’auto-anticorps (Ac) sériques reconnus associés aux PIDC, contrairement à d’autres neuropathies dysimmunitaires chroniques (Ac anti-GM1 dans la NMM, Ac anti-MAG dans certaines polyneuropathies démyélinisantes chroniques associées à une GMSI IgM). Une seule étude a montré un taux significatif d’Ac de classe IgG dirigés contre la P0, une protéine de structure majeure de la myéline, chez 29 % de vingt et un patients PIDC [12], et d’autres travaux ont souligné la présence d’Ac contre la PMP 22.

L’imagerie des racines cervicales et de la queue de cheval, ainsi que des plexus brachial et lombo-sacré peut montrer des hypersignaux en faveur d’une démyélinisation, mais qui ne sont pas spécifiques de la PIDC.

La biopsie neuro-musculaire n’est pas nécessaire au diagnostic de PIDC, sauf dans les formes atypiques. Lorsqu’elle est pratiquée, elle montre typiquement des lésions de démyélinisation segmentaire et de remyélinisation (aspects en « bulbes d’oignon »), et plus inconstamment des infiltrats inflammatoires très évocateurs lorsque constitués de macrophages disposés autour des petits vaisseaux endoneuraux [13]. Il peut s’y associer une dégénérescence axonale d’importance variable. Les limites dans certains cas des critères cliniques et électrophysiologiques, en particulier dans les formes sensitives pures [14, 15], ont conduit certains auteurs à recommander la biopsie de façon plus systématique [16]. Les recommandations récemment
éditées par le Groupe d’Étude Français des PIDC [17] se sont données comme objectif de définir une attitude consensuelle pour le recours à la biopsie nerveuse.

CRITÉRES DIAGNOSTIQUES

La première exigence pour inclure des patients dans un essai thérapeutique est de définir des critères diagnostiques. Depuis la première proposition de critères diagnostiques de PIDC déjà mentionnée [11], de très nombreuses propositions d’amé- lioration ont été publiées, ainsi que des critères plus sensibles et plus spécifiques sur le plan électrophysiologique [18, 19]. En 2006, la publication de recommandations internationales rédigées sous la double autorité de l’European Federation of Neurological Societies (EFNS) et de la Peripheral Nerve Society (PNS) a été une contribution essentielle au diagnostic des PIDC. Ces recommandations ont fait en 2009 l’objet d’une révision qui vient d’être publiée [20]. Le Tableau I résume les critères diagnostiques cliniques retenus par le groupe d’experts. Le Tableau II détaille les résultats attendus des principaux examens complémentaires utiles pour le diagnostic. Le recours à ces critères a permis une meilleure caractérisation des formes atypiques, autrefois souvent classées dans les polyneuropathies axonales chroniques dîtes « idiopathiques », et par voie de conséquence d’initier un traitement adapté.

TRAITEMENT

Les mécanismes impliqués dans la physiopathologie des PIDC sont très imparfaitement connus. Néammoins, certaines similarités entre PIDC et SEP (évolution progressive ou à rechutes, distribution aléatoire spatiale et temporelle des lésions, histoire naturelle imprévisible, pronostic conditionné par la précocité et la sévérité de l’atteinte axonale), et la bonne réponse aux traitements immunomodulateurs, sont des arguments majeurs pour considérer les PIDC comme une maladie dysimmunitaire du SNP, de mécanisme mixte cellulaire et humoral [7, 8, 21].

L’évolution des PIDC est largement imprévisible mais conduit en général à un déficit moteur et sensitif d’aggravation progressive, handicapant la marche et les gestes de la vie quotidienne. Dans une étude menée au Royaume Uni [22], 13 % des patients nécessitaient une aide à la marche, et 54 % des patients étaient traités au moment de l’étude. Dans une étude plus récente, le pourcentage de patients sévèrement handicapés est de 24 % [15]. Le traitement s’impose chez les patients présentant un déficit modéré ou sévère évolutif, a fortiori si la marche est affectée [20,23].

Seuls les patients présentant des symptômes légers, qui n’interfèrent pas ou modestement avec les activités de la vie quotidienne, peuvent faire l’objet d’une simple surveillance.


Outils d’évaluation

Des progrès décisifs ont été accomplis dans l’amélioration des outils d’évaluation des PIDC. Ces outils doivent être simples, validés, reproductibles, et doivent rendre compte fidèlement d’une amélioration ou à l’inverse d’une aggravation clinique. Ils doivent donc prendre en compte non seulement l’évaluation du déficit moteur et sensitif (impairment), mais aussi l’incapacité fonctionnelle (disability), le handicap et la qualité de vie, selon les définitions de la World Health Organization. C’est le mérite des travaux de l’équipe de Rotterdam, au nom du groupe Européen INCAT (Immune-mediated Neuropathy Cause and Treatment group), d’avoir évalué une échelle fonctionnelle, l’ODSS (Overall Disability Status Scale), dans les neuropathies dysimmunitaires [24]. Récemment, cette échelle a été encore améliorée, conduisant à l’ONLS (Overall Neurological Limitations Scale) [25]. D’autres experts préfèrent les scores classiques portant sur la quantification du déficit, comme le Neurological Disability Score (NDS) de Dyck [26]. En revanche, les autres paramètres, en particulier électrophysiologiques, sont peu utilisés dans l’évaluation des essais [27].

Traitements en première intention

La plupart des essais thérapeutiques publiés à ce jour dans les PIDC ont été conduits sur des délais inférieurs à six mois, et le plus souvent de l’ordre de trois à huit semaines. Ces essais ont été initiés en 1982 par le groupe de Dyck à la Mayo Clinic [26] et ont fait l’objet de nombreuses revues [4-7, 28-31]. Trois traitements sont aujourd’hui utilisés dans le traitement en première intention des PIDC : les corticoïdes, les échanges plasmatiques (EP) et les immunoglobulines intraveineuses à fortes doses (IgIV).

Corticoïdes

L’efficacité des corticoïdes semble s’exercer via plusieurs mécanismes. Ils agissent comme inhibiteurs de la prolifération des lymphocytes T et de la réaction immunitaire induite par ces cellules. Il a également été démontré une action des corticoïdes vis-à-vis du rôle des cytokines, en particulier en diminuant l’expression des cytokines pro-inflammatoires IL-1, IL-2, IL-6 et du tumour necrosis factor, et en favorisant l’expression des cytokines anti-inflammatoires IL-4 et IL-10. Leur efficacité a été confirmée par un essai randomisé contrôlé (randomised controlled trial : RCT) chez 40 patients [26] utilisant la prednisone orale à la dose de 120 mg/jour un jour/deux pendant 1 semaine, puis 100 mg/jour un jour/deux pendant la semaine suivante, puis des doses dégressives pendant dix semaines, versus placebo. Une amélioration clinique du NDS, en moyenne de 10 points a été observée chez 14 patients traités par la prednisone, alors que les 14 patients traités par placebo enregistraient une détérioration du NDS de 1,5 points en moyenne (p=0,016).

D’autres auteurs ont cependant rapporté une réponse médiocre à la corticothérapie dans les formes motrices pures, avec parfois une détérioration passagère [32]. Par
ailleurs, les effets secondaires de la corticothérapie conventionnelle ont fait rechercher d’autres voies de prescription. Un RCT récemment publié a montré que la dexamethasone en traitement séquentiel, à la dose de 40 mg/jour pendant 4 jours consécutifs, répété tous les mois pendant six mois, est un traitement aussi efficace que la prednisolone [33].

Échanges plasmatiques

Le rationnel de l’efficacité des EP repose sur l’hypothèse selon laquelle l’immunité humorale joue un rôle majeur dans la physiopathologie des PIDC. Leur efficacité a été confirmée par deux RCT [30]. Un autre essai a montré une efficacité équivalente à celle des IgIV sur quelques semaines [34]. Cependant les contraintes liées à leur utilisation, en dehors des centres spécialisés, et la plus grande fréquence des effets indésirables, voire la possibilité d’une aggravation transitoire de la neuropathie [35], les a fait recommander seulement en deuxième choix, après les corticoïdes et les IgIV [20].

Immunoglobulines Polyvalentes Intraveineuses

Le mécanisme physiopathologique essentiel dans les PIDC est le BC, dont la persistance conduit à la démyélinisation segmentaire. Certains auteurs ont postulé que le BC dans la PIDC est la résultante physiologique d’anomalies fonctionnelles de conductance ionique, tels que le blocage des canaux sodiques ou potassiques.

Cette explication rendrait compte de la rapidité de la réponse clinique. L’efficacité des IgIV a été confirmée par trois premiers essais dont le détail figure dans une revue récente [31]. En outre les IgIV, à la posologie de 2g/kg par série de perfusions, ont une efficacité équivalente à celle des EP [34], et de la prednisolone [36]. Très récemment, un RCT conduit chez 117 patients, a confirmé l’efficacité des IgIV avec une amélioration d’au moins 1 point l’échelle INCAT chez 54 % des patients ayant reçu le produit actif versus 21 % des patients ayant reçu le placebo (p=0,0002), pendant la première période de vingt quatre semaines [37]. En outre, les patients traités par IgIV avaient un taux moindre de rechutes pendant la période d’extension de vingt quatre semaines, par rapport au groupe placebo (p=0,011). Les effets indésirables par série de perfusions était de 0,8 % dans le groupe traité par IgIV, versus 1,9 % dans le groupe placebo. Il s’agissait surtout de céphalées, fièvre et hypertension artérielle. Ces résultats permettent de considérer les IgIV comme le traitement de choix des PIDC en première intention, malgré leur coût élevé.

Traitements au long cours

La méconnaissance des mécanismes précis impliqués dans la physiopathologie des PIDC est un handicap majeur pour toute démarche rationnelle concernant leur traitement [21]. Par ailleurs, la plupart des auteurs s’accordent sur l’inadéquation des traitements détaillés plus haut dans prise en charge au long cours des PIDC évolutives [4, 7, 23, 25, 28]. C’est la raison pour laquelle, de nombreux immunosup-
presseurs ont été proposés, le plus souvent dans des études non contrôlées, comprenant un nombre limité de patients [38]. Les principaux immunomodulateurs utilisés dans ces études, et d’usage fréquent dans la pratique clinique, sont l’azathioprine, le mycophenolate mofétil, le cyclophosphamide, le bêta-1a interféron et la ciclosporine. Deux RCT récemment publiés n’ont pas montré d’efficacité respectivement du methotrexate [39] et du bêta-1a interféron par voie intramusculaire à différentes doses [40] sur le critère principal, défini comme l’épargne des doses d’IgIV ou de corticoïdes, chez des patients PIDC dépendant des IgIV ou des corticoïdes, pendant une période de six mois. Toutefois la méthodologie de ces deux essais multicentriques, dans lesquels une analyse critique a permis de constater la variabilité dans la définition de la dose « utile » d’IgIV ou de corticoïdes avant inclusion, ne permet pas d’écarter une efficacité de ces 2 traitements pour un patient individuel.

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[33] Van Schaik I.N., Eftimov F., Van Doorn P.A. et al. — Pulsed high-dose dexamethasone versus standard prednisolone treatment for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (PREDICT study): a double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Neurol. , 2010, 9 , 245-53.

[34] Dyck P.J., Litchy W.J., Kratz K.M. et al. — A plasma exchange versus immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.

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[35] Larue S., Dashi F., Demeret S., Leger J.M. — Two patients with CIDP deteriorating following plasma exchange. J. Peripher. Nerv. Syst., 2008, 13 , 307-9.

[36] Hugues R.A.C., Bensa S., Willison H. et al. — Randomized controlled trial of intravenous immunoglobulin versus oral prednisolone in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Ann. Neurol., 2001 , 50 , 195-201.

[37] Hughes R.A.C., Donofrio P., Bril V. et al. — Intravenous immune globulin (10 % caprylatechromatography purified) for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study) : a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol., 2008, 7, 136-44.

[38] Hughes R.A.C., Swan A.V., Van Doorn P.A. — Cytotoxic drugs and interferons for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, 4 ,

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[40] Hughes R.A.C., Gorson K.C., Cros D. et al . — Intramuscular interferon beta-1a in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.

Neurology, 2010, 74 , 651-7.

DISCUSSION

M. Emmanuel-Alain CABANIS

La présence de hauts signaux IRM radiculaires a été soulignée. Qu’en est-il de leur fréquence ? Existe-t-il une association avec des lésions du système nerveux central, cerveau ou moelle épinière, et à quelle fréquence ?

La recherche de ces hypersignaux radiculaires en imagerie n’est pas pratiquée en routine et peut donc difficilement être évaluée. En outre, ils ne sont pas spécifiques. La présence d’hypersignaux du système nerveux central est exceptionnelle et est à rapprocher des cas rarement documentés d’association d’une démyélinisation du système nerveux central et du système nerveux périphérique.

M. Jean-Jacques HAUW

Où en est-on de l’hypothèse selon laquelle des anomalies de canaux ioniques nodaux ou paronodaux pourraient être en cause ? Que penser des implications thérapeutiques possibles d’un tel mécanisme ?


Cette hypothèse est confortée par l’existence des blocs de conduction, signature physiologique de la neuropathie démyélinisante, présente bien avant la démyélinisation morphologique, et qui pourrait être expliquée par des perturbations fonctionnelles des canaux ioniques. La réversibilité rapide des blocs de conduction, observée par exemple après administration d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses à fortes doses, plaide également en faveur de cette hypothèse.

M. Michel HUGUIER

Dans l’essai multicentrique sur l’effet des immunoglobulines, n’y-a-t-il pas eu une stratification (traitement versus placebo) par centre, ce qui efface les variations induites par les doses différentes d’immuno-globulines prescrites dans chaque centre ?

La stratification par centres n’a pas montré de différence significative concernant les doses d’immunoglobulines considérées comme référentes pour les patients inclus. La leçon à en tirer pour les essais à venir est que le calcul de ces doses, pour les patients traités régulièrement par immunoglobulines, doit être impérativement amélioré, peut-être à l’aide des dosages sériques d’immunoglobulines résiduelles quinze jours après leur administration, ainsi que cela a été proposé par un travail récent dans le Syndrome de Guillain-Barré.