Le terme maladies neutrophiliques est retenu pour identifier un groupe d’affections, dont la plupart sont des dermatoses, définies — par une accumulation tissulaire de polynucléaires neutrophiles en dehors de toute présence de germe microbien ; — par leur association pratiquement constante à certains états pathologiques parmi lesquels des maladies inflammatoires du tube digestif, des affections hématologiques et rhumatologiques, mais ne portant pas la marque d’un infiltrat neutrophilique ; — par une augmentation des IgA sériques monoclonales ou non, — par une sensibilité indiscutable vis-à-vis des drogues, corticoïdes et dapsone en particulier, agissant sur le polynucléaire.

Les interrogations sont nombreuses ; elles concernent particulièrement l’origine de cette accumulation de polynucléaires. Par ailleurs, peut-on regrouper sur des critères histologiques des affections pour lesquelles les dépôts de polynucléaires associés ou non à une vasculite peuvent être situés à autant de niveaux différents dans la peau, mais aussi dans différents viscères, et accompagnées d’affections aussi diverses ?

Enfin, la reconnaissance d’une dermatose neutrophilique (DN), ou plus exceptionnellement d’une localisation extra-cutanée de maladie neutrophilique, impose la recherche, puis la prise en charge d’une pathologie associée dont le pronostic sera déterminant.

Nous rapportons 31 observations de dermatoses neutrophiliques que nous avons été amenés à prendre en charge dans notre service entre 1994 et 2004, dont certaines ont déjà fait l’objet de publications [1-8] ; nous confronterons ces observations aux données de la littérature et évoquerons les hypothèses physiopathologiques retenues [9-12]. La revue de nos cas personnels a été l’occasion d’étudier la place que ces affections dermatologiques occupent dans le cadre plus général de la médecine interne et le signe d’appel qu’elles représentent. Nous n’évoquerons pas les différents états pathologiques au cours desquels un infiltrat composé de polynucléaires neutrophiles est constaté, mais qui ne sont pas intégrés dans le concept « pathologie neutrophilique », car ils ne partagent pas les critères énumérés.

Description de nos cas personnels (tableaux 1-1 et 1-2).

La dermatose aiguë fébrile neutrophilique de Sweet ou syndrome de Sweet (SS) a été décrite en 1964 [1, 4, 6, 13] ; les termes DN et pathologie neutrophilique ont été évoqués pour la première fois la même année par Sweet et repris plus tard par Wallach. Après un épisode grippal ou rhinopharyngé, survient, brutalement, des papules et plaques érythémateuses donnant une impression de vésiculation, infiltrées, bien limitées, à extension centrifuge, parfois en cocarde et souvent douloureuses. Ces lésions siègent sur le cou, le visage, les membres supérieurs près des poignets et sur le dos des mains, les membres inférieurs, plus rarement le tronc.

L’état général est altéré, associé à des arthralgies des grosses articulations. La fièvre en plateau à 40° n’est influencée par aucune antibiothérapie. La vitesse de sédimentation est très augmentée (100 à la première heure), accompagnée d’une forte polynucléose (jusqu’à 20.000 GB dont 80 % de polynucléaires neutrophiles). L’examen histologique est particulièrement évocateur : l’épiderme est normal ; le derme superficiel est très oedématié ; au-dessous apparaît un infiltrat dense composé de polynucléaires neutrophiles ; classiquement, dans un premier temps, on ne retrouve pas de vasculite vraie, mais une turgescence des cellules endothéliales. L’examen en immunofluorescence directe est négatif.

En l’absence de traitement, cette phase peut durer quatre semaines ; puis, spontanément, la symptomatologie s’amende ; mais des rechutes peuvent survenir.

A côté de cette forme typique relevant certainement d’une hypersensibilité vis-à-vis d’agents microbiens, antigène streptococcique fréquemment, des tableaux cliniques « moins purs » sont rapportés : formes paranéoplasiques (lymphomes, néoplasies diverses), formes accompagnant des maladies inflammatoires (du tube digestif), auto-immunes…, formes médicamenteuses, formes gravidiques, formes infantiles.

La corticothérapie générale contrôle de manière spectaculaire et immédiate le syndrome de Sweet. Toutefois, l’iodure de potassium et l’indométacine pourraient être prescrits, mais les délais de guérison sont plus longs.

Nos neuf observations personnelles sont conformes aux observations publiées, en particulier sur le plan clinique et histologique. L’âge des sujets s’étale de 47 à 73 ans ;

il existe une très nette prédominance féminine (huit femmes pour un homme) ; il n’a pas été constaté d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) et les IgA restaient dans les limites de la normale ; deux cas sont associés à une leucémie myélomonocytaire dans un cas, une leucémie lymphoïde chronique dans l’autre ;

dans deux cas il a été observé un photodéclenchement (soleil et laser) ; les traitements habituels ont été appliqués avec des résultats satisfaisants.

La pustulose sous-cornée ou syndrome de Sneddon Wilkinson (SSW) touche l’adulte âgé de 40 à 60 ans avec un sex-ratio de ¼ en faveur de la femme [5, 7, 14]. La lésion élémentaire, apparaissant sans altération de l’état général, est une pustule peu ou pas prurigineuse, de petite taille qui s’étend ensuite et devient flasque ; puis apparaît

TABLEAU 1°-1. — Observations personnelles.

NOM

AGE

SEXE

DIA-

ANCA

IgA

Path Ass

F

Tt

GNOSTIC

Decl

Laf. J 84 M SSW ND ↓0.74 Polyarthrite ∅ Dapsone IgM Rhumatoïde ↓0.66 séronégative Bor.

73 F SSW P+200 >N IgA k ∅ Dapsone R The.

82 F SSW ND ND ∅ ∅ Dapsone D Vuy.

62 M SSW ND N ∅ ∅ Dapsone JP Colchicine Rétinoïdes Ant.

68 M Sweet ND ↓46 % LLC photodé- ∅ Colchicine M de la N clenché Bel. I 57 F Sweet N ∅ ∅ ∅ Corticothérapie Colchicine Dub.

59 F Sweet ND ND ∅ Photoin- Arrêt exposition MT duit soleil Gaz.

48 F Sweet ND ND ∅ ∅ Colchicine R Maz.

47 F Sweet ND ND ∅ Séance Colchicine E laser ?

Pro.

48 F Sweet ND ND ∅ ∅ Colchicine M Rou.

64 F Sweet N ND Hép C ∅ AINS C Lal.

69 F Sweet ND ND Leucémie ∅ Cyclines M chronique myélomonocytaire Del.

73 F Sweet ND ND ∅ ∅ Corticothérapie C Gac.

73.

M EED ND ↑ IgA Lambda ∅ Corticothérapie R Cyclines Gue.

45 M EED + ND ↑ IgA Kappa ∅ Dapsone B SSW Cufiprothrane Colchicine Bon.

84 F EED – N ∅ ∅ Dapsone J Colchicine ND : non dosé ; N : normal ; — : négatif.

TABLEAU 1°-2.

NOM

AGE

SEXE

DIA-

ANCA IgA

Path Ass

F

Tt

GNOSTIC

Decl

Bar.

83 M EED – ND ∅ ∅ ∅ E Bar.

82 F PG – ↑ AREB ∅ Corticothérapie MJ Colchicine Cat.

55 F PG P2OO ND Colite ∅ Corticothérapie MC + inflammatoire Clo.

49 F PG – ND ∅ ∅ Dapsone C For.

50 M PG ND N MM ∅ Corticothérapie R Gay.

57 M PG – ↑ Leucémie ∅ Dapsone G monocytaire Corticothérapie anomalie Lamprène monoclonale IgG lambda Gle.

40 F PG – ND ∅ ∅ Minocycline M Gou.

96 M PG ND ND ∅ ∅ Corticothérapie H Hal.

31 F PG P ↑ RCH ∅ Dapsone C ANCA Minocycline 400 Rol.

41 F PG ND N Polyarthrite – Corticothérapie F non étiquetée Dapsone Lar. J 70 M PG ND ND ∅ ∅ Corticothérapie Dapsone Lou.

67 M PG paranéopla- – ↑ Tumeur Recidive Chirurgie tumeur C sique oropharynx tumeur Lat.

65 F Dermatose neu- – ND Hepatite C NEU∅ MJ trophilique du POGEN dos des mains Bey.

73 F Hydradénite ND ND Leucemie ParaceSans tt R Eccrine lymphoïde tamol Neutrophilique Chronique-B Auv.

78 M Syndrome che- + ↑ IgA ∅ Dapsone A vauchement monoclonale ND : non dosé ; N : normal ; — : négatif.

sur un élément plus développé un niveau liquide clair appelé hypopion. La pustule se dessèche et évolue vers la constitution d’une croutelle mellicérique, bordée d’une collerette épidermique de disposition arciforme, circinée, en feston, laissant plus tard une cicatrice pigmentée. Lentement évolutives, les lésions siègent sur le tronc, les grands plis, la racine des membres ; par contre, les extrémités sont respectées.

L’examen histologique retrouve une pustule sous cornée, uniloculaire, associée à un infiltrat inflammatoire dermique neutrophilique perivasculaire. L’examen en
immunofluorescence directe est négatif. Les prélèvements microbiologiques restent négatifs. Nos quatre observations ont permis de comparer les critères cliniques :

l’âge de nos patients est plus élevé se situant de 62 à 84 ans, le sex-ratio était de 1/1, dans un cas on notait une association d’ANCA et d’une gammapathie monoclonale à IgA et pour une autre association à une polyarthrite rhumatoïde séronégative ;

dans tous les cas la réponse était favorable à la prise de dapsone (lorsque le traitement était suivi) et le pronostic généralement favorable. La cinquième observation est particulière (augmentation des IgA — ANCA non dosé) car le même patient présente un erythema elevatum diutinum et un SSW.

L’erythema elevatum diutinum (EED) (1894) est une forme rare de vasculite cutanée intégrée dans le cadre des dermatoses neutrophiliques. L’EED est caractérisé par des papules, plaques et nodules rouges brunâtres, localisés de façon symétrique sur les faces d’extension des membres, en regard des articulations des mains, des coudes, des genoux et des pieds (talons). L’image histologique des lésions récentes est celle d’une vasculite leucocytoclasique associée à un infiltrat polymorphe à prédominance de polynucléaires neutrophiles ; plus tard il existe une fibrose parfois importante. La présence d’ANCA en particulier de classe IgA est observée dans 100 % des cas d’EED, selon l’étude de Francès qui fait de cette positivité un argument diagnostique [15]. Toutefois, la nature de la cible et le rôle des ANCA ne sont pas précisés. On retrouve les associations habituelles observées au cours des dermatoses neutrophiliques : hémopathies (gammapathies à IgA), rhumatismes inflammatoires, vasculites systémiques, colites inflammatoires. En ce qui concerne le traitement, la dapsone est souvent très efficace et suffisante. Pour nos quatre cas personnels, il faut noter un sex-ratio en faveur des hommes (1/4) ; dans un cas une association avec un SSW ; une recherche d’ANCA négative dans les deux cas où cet examen a été effectué, et une élévation des IgA dans deux cas ; une réponse favorable à la dapsone dans deux cas, et à la suite d’applications de dermocorticoïdes ou sans traitement dans les deux autres.

Le pyoderma gangrenosum (PG) ou pyodermite phagédénique de Brocq (1916) [15-21] se présente sous l’aspect clinique caractéristique de lésion pustuleuse qui évolue rapidement vers une ulcération nécrotique et extensive, à bords surélevés en un bourrelet violacé et un centre simulant des clapiers purulents. Plusieurs formes cliniques d’évolution et de caractéristiques anatomopathologiques différentes sont décrites : la forme ulcérée, la plus fréquente, et les formes pustuleuses, bulleuses, superficielles. Elles sont aussi associées de manière préférentielle à une affection systémique particulière. Dans notre série qui réunissait onze cas, cinq hommes et six femmes âgés de 31 à 82 ans [8], les ANCA étaient élevés dans deux cas, les IgA dans quatre cas ; le pyoderma était associé à des manifestations articulaires : un cas ;

digestives : deux cas, RCH et maladie de Crohn ; hématologiques deux cas dont un syndrome myélodysplasique avec gammapathie monoclonale et un cas d’AREB ;

des tumeurs solides deux cas ; en outre il était signalé l’association avec une dysthyroïdie et un diabète. Dans quatre cas aucune association n’était notée. Le PAPA syndrome, décrit en 1997, réunit arthrite purulente, pyoderma gangrenosum
et acné nodulo-kystique grave [22]. Il s’agit d’un syndrome génétique (MIM 604416) lié au chromosome 15q.

La dermatose neutrophilique du dos des mains (DNDM) est de description récente (1995) ; pour certains auteurs la DNDM ne serait qu’une forme clinique de SS [23-24]. En ce qui concerne notre cas personnel qui est conforme aux observations déjà décrites, il s’agit d’une patiente âgée de 64 ans, traitée par interféron pour une hépatite C. Une neutropénie secondaire a nécessité l’adjonction de Neupogen® (filgrastim, G-CSF) dont les doses avaient été récemment augmentées. Elle a brutalement présenté sur la face dorsale du poignet droit dans un contexte de fièvre à 40°, une lésion bulleuse, pustuleuse, hémorragique puis nécrotique ; alors que les signes généraux s’amendaient, rapidement s’est constituée une plaie de 2 cm de diamètre d’allure granulomateuse entourée d’un halo inflammatoire sans tendance à la cicatrisation malgré une antibiothérapie. L’examen histologique montrait un infiltrat inflammatoire dermique moyen et profond abondant très riche en polynucléaires neutrophiles, dont certains en leucocytoclasie. Les cellules pénétraient la paroi des capillaires avec un endothélium turgescent sans nécrose fibrinoïde. La confrontation anatomoclinique a fait retenir le diagnostic de dermatose neutrophilique du dos des mains induite par un traitement par Neupogen.

L’hidradénite eccrine neutrophilique (HEN) (1982) [25-26] (un cas) a été décrite chez des sujets présentant une leucémie aigue myéloïde traitée par antimitotique, cytarabine ou anthracycline. Notre observation, suivie par F. El Sayed, est celle d’une femme de 68 ans atteinte de leucémie lymphoïde chronique à cellules B. Il existe des papules, des plaques ou des nodules le plus souvent développés sur les extrémités ; la localisation faciale de l’éruption sous la forme d’un érythème périorbitaire « en lunettes » spécifique de cette affection évoque d’emblée le diagnostic. L’examen histologique révèle un infiltrat dense de polynucléaires neutrophiles, entourant les glandes eccrines et leur canal excréteur, accompagné de nécrose de l’épithélium sécrétoire. Notre observation ne diffère des observations publiées que par sa survenue après prise de paracétamol.

Nous avons publié une forme papulonodulaire des genoux accompagnant un pyoderma gangrenosum des membres inférieurs, associée à une gammapathie monoclonale à IgA, fait exceptionnel, à activité ANCA, qui semble actuellement bénigne ; après une dizaine d’année d’évolution, le patient porteur de cette forme de chevauchement qui associe différents aspects cliniques des DN, doit toujours poursuivre la prise de dapsone pour éviter toute récidive [2].

Les autres formes cliniques de dermatose neutrophilique

Certaines dermatoses neutrophiliques ont été très récemment décrites dans la littérature ; elles demeurent exceptionnelles, aucun cas personnel n’est présenté. La panniculite neutrophilique (1998) est rare, mais le diagnostic n’est certainement pas toujours porté car la distinction avec les autres hypodermites lobulaires ou panniculites peut être très difficile à établir [27]. La lésion élémentaire est un nodule ou une
plaque apparu dans un contexte d’altération importante de l’état général. L’examen histologique montre un infiltrat lobulaire composé de polynucléaires neutrophiles sans vasculite. Une myélodysplasie est fréquemment associée à cette entité hautement sensible à la corticothérapie générale.

Les abcès aseptiques (1997) correspondent à la localisation dermohypodermique d’une accumulation abondante de polynucléaires neutrophiles simulant de véritables abcès septiques : nodules inflammatoires de 2 à 3 cm de diamètre, douloureux à la palpation, s’accompagnant de poussées fébriles, évoluant spontanément vers la fistulisation [28, 34]. La dermatite neutrophilique des organes génitaux dont la localisation vulvaire reste une des plus fréquente, pourrait être classée dans ce groupe. Ces abcès aseptiques sont volontiers associés à des maladies inflammatoires du tube digestif [35], des hémopathies, un rhumatisme inflammatoire chronique de type spondylarthropathie et éventuellement à des abcès viscéraux aseptiques.

Le traitement de ces abcès, insensibles aux antibiotiques, fait appel à la corticothé- rapie générale, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou à la dapsone avec en général résolution rapide de la symptomatologie.

Un registre national français des cas d’abcès aseptiques des organes profonds a été récemment créé (sous l’égide du conseil scientifique de la SNFMI-CNIL 99-149 — Marc André).

La dermatose neutrophilique rhumatoïde (1978) emprunte sa symptomatologie cutanée à toutes les formes de dermatoses neutrophiliques ; la polyarthrite rhumatoïde associée, en général séropositive, est sévère [18, 29]. Les nodules rhumatoïdes dont l’histologie permet le diagnostic (collagène au centre, granulome palissadique autour et infiltrat cellulaire en périphérie) ne sont pas constamment présents. Les atteintes articulaires de la polyarthrite précèdent en général l’apparition de la dermatose neutrophilique. Il n’y aurait pas obligatoirement de concordance d’évolution ou de gravité entre ces deux pathologies. Cependant l’association d’une polyarthrite à un pyoderma gangrenosum semble conférer un caractère de gravité notamment lorsqu’existent des ulcérations. L’observation d’un patient atteint de polyarthrite sévère, dermatose neutrophilique bulleuse et gammapathie monoclonale à IgA a été décrite.

La pustulose neutrophilique est certainement une forme clinique du syndrome de

Sweet où prédominent des éléments pustuleux [30].

La vasculite pustuleuse est proche de la pustulose neutrophilique, mais s’en différencierait par une symptomatologie plus parlante, des signes de maladie sérique et une vasculite leucocytoclasique. Le « bowel by-pass syndrome » ou syndrome de l’anse borgne, est une forme étiologique de vasculite pustuleuse.

Le pemphigus à IgA se différencie du syndrome de Sneddon-Wilkinson par la présence d’autoanticorps IgA de type pemphigus [31].

La maladie de Behçet est proche des dermatoses neutrophiliques et est souvent associée [32].

Nous n’avons pas présenté dans notre étude d’observation personnelle de localisations extra-cutanées définies par une accumulation de polynucléaires neutrophiles ;

leur intégration dans le cadre des maladies neutrophiliques est justifiée car elles répondent à tous les critères des DN ; elles doivent donc systématiquement être recherchées ; le diagnostic peut être difficile si elles sont isolées [33-34]. Il s’agit de localisations pulmonaires (poumon neutrophilique de symptomatologie sévère), osseuses (à type d’ostéomyélite multifocale), articulaires (arthralgies diffuses), neurologiques (méningite, encéphalite) [36], abdominales (hépatite et abcès intraabdominaux), spléno-ganglionnaires [19], cardiovasculaires (infiltration massive du myocarde et anévrysmes) [37], oculaires, viscérales diverses (abcès). Les localisations extracutanées des maladies neutrophiliques s’accompagnent de signes géné- raux parfois très sévères, mais répondent aussi très favorablement à la corticothérapie générale.

Discussion

Les caractères particuliers de chacune de nos observations ont été signalés, mais dans l’ensemble celles-ci se rapprochent des observations publiées. Pour deux de nos patients [2], plusieurs DN ont été associées évoquant l’existence de formes de chevauchement ; ce point a été noté dans de nombreuses observations de la littérature. Des signes généraux accompagnent la pathologie neutrophilique particulièrement lors des poussées ; il s’agit de signes traduisant l’inflammation : fièvre, arthralgies, myalgies, douleurs diffuses, malaise général et polynucléose à neutrophiles. Une agranulo-cytose peut aussi être constatée. Il faut aussi rappeler la négativité dans tous les cas des recherches microbiologiques, la réponse rapide, souvent spectaculaire, à la corticothérapie générale et le pronostic dépendant des associations pathologiques. En général, les dermatoses neutrophiliques ont une évolution souvent chronique et récidivante par poussées sans caractère de haute gravité, chaque poussée pouvant régresser spontanément après un certain délai. En revanche, des manifestations non neutrophiliques accompagnant presque systématiquement la pathologie neutrophilique — dans notre série 17 fois pour 31 patients — doivent impérativement être recherchées en raison de leur fréquence, mais aussi parce qu’elles déterminent le pronostic. Lorsqu’une DN accompagne une néoplasie, son caractère paranéoplasique peut être discuté notamment au cours du Syndrome de Sweet.

Les affections régulièrement observées sont : — la pathologie hématologique :

gammapathie monoclonale le plus souvent à IgA, myélome, myélodysplasie, leucé- mies ; — la pathologie inflammatoire du tube digestif, maladie de Crohn, colite ulcéreuse ; — la pathologie générale : collagénose (lupus), néoplasies, polychondrite chronique atrophiante.

Les associations le plus couramment observées lorsque coexistent manifestations neutrophiliques extra-cutanées (MN E-C), dermatoses neutrophiliques (DN) et maladies associées (MA) sont rappelées sur le tableau 2.

TABLEAU 2° (selon Saurat).

MN E-C

DN

MA

Pulmonaire SS PG PSC Hémopathies malignes Articulaire PG PSC Crohn, RCUH Osseuse SS Maladie de Fanconi Intra-abdominale SS PG PSC Hémopathies malignes, Maladie de Fanconi Système nerveux central SS PG Aucune retrouvée Cardiaque PG Hémopathies malignes Oculaire SS Souvent aucune retrouvée Rénale SS Souvent aucune retrouvée PG : pyoderma gandrenosum ; SS : syndrome de Sweet ; PSC : pustulose sous-cornée ; RCUH :

rectocolite ulcérohémorragique.

L’ensemble de ces observations conduit à de nombreuses interrogations : plusieurs points doivent être discutés.

— La topographie de l’infiltrat et son intensité conditionnent le type de lésions cutanées. Le rapport entre celle-ci et l’entité clinique est rappelé (Tableau 3).

— Une vasculite est constamment associée à l’EED et parfois à une pustulose neutrophilique et au syndrome de l’anse borgne ou ‘‘ bowel by-pass syndrome ’’.

Pour ces derniers, on constate aussi des signes de maladie sérique. Une vasculite peut être observée au cours du syndrome de Sweet ou d’un pyoderma gangrenosum ; toutefois l’atteinte vasculaire n’est apparue que dans un deuxième temps.

— La réelle signification des IgA n’est pas précisée : on sait seulement qu’il existe une relation directe entre l’évolution clinique et le taux des IgA sériques qui influence le chimiotactisme des polynucléaires. Cette action a été confirmée par transfert passif sur un modèle murin d’anticorps de type IgA qui a reproduit un infiltrat neutrophilique [38, 39].

— La signification de la présence d’ANCA n’est pas connue. La présence d’ANCA IgA est constatée dans 60 % et d’ANCA IgG dans 30 % des cas d’un groupe comportant dix sujets présentant un syndrome de Sweet, dix un EED et dix un pyoderma gangrenosum ; mais plus précisément la présence d’ANCA IgA est constatée dans tous les cas d’EED où il existe aussi une vaculite leucocytoclasique : un lien vasculite-IgA-ANCA a bien été établi au cours d’une observation personnelle [2].

— La réponse à la corticothérapie générale, parfois aussi à la dapsone, est toujours spectaculaire au cours des dermatoses neutrophiliques et de toute pathologie neutrophilique ; dans certains cas les applications de dermocorticoïdes de fort niveau sont aussi remarquablement efficaces en particulier sur la DNDM. Les

TABLEAU 3o [12].

Localisation de l’infiltrat

Entité clinique

Epiderme, sous corné Maladie de Sneddon Wilkinson Derme Syndrome de Sweet Vaisseaux dermiques Erythema elevatum diutinum Derme, glandes eccrines Hidradénite eccrine neutrophilique Derme et hypoderme Pyoderma gangrenosum Hypoderme, lobules graisseux Panniculite neutrophilique Hypoderme, septa Syndrome de Sweet : par extension Hypoderme et tissus sous jacents Abcès aseptiques autres drogues agissant sur le polynucléaires : sulfamides, colchicine, antiinflammatoires non stéroïdiens, clofazimine, cyclosporine, autres immunosuppresseurs, tacrolimus topique peuvent avoir une certaine efficacité. Il est parfois nécessaire de recourir à des associations thérapeutiques.

— La physiopathologie des maladies neutrophiliques n’est pas connue : il est admis que ces états pathologiques sont liés à l’attraction et/ou à la fixation au niveau de la peau et de certains viscères de granulocytes qui semblent fonctionnellement normaux. Le complément, les IgA et les cytokines peuvent intervenir sur l’attraction et la fixation des polynucléaires.

La constatation de pathologies neutrophiliques induites pourrait conduire à une meilleure compréhension des mécanismes en cause. Le traumatisme ou phénomène de pathergie, bien analysé au cours de la maladie de Behçet, n’apparaît que comme facteur déclenchant, mais peut prendre une place importante notamment au cours du pyoderma gangrenosum. De nombreuses infections ont été à l’origine de poussées ou de déclenchement de dermatoses neutrophiliques, par exemple une infection respiratoire à Mycoplasma pneumoniae ; le syndrome de Sweet, dans sa forme la plus aiguë initialement décrite, a été rapporté à une réaction vis-à-vis d’un antigène streptococcique. On sait que de nombreux germes, y compris le virus de l’immunodéficience humaine, peuvent aussi déclencher un SS. Certains traitements ont été à l’origine de signes évocateurs des dermatoses neutrophiliques : en premier lieu les antimitotiques et les immunosuppresseurs ; il faut aussi citer l’isotrétinoïne (syndrome de Sweet ), l’abacavir [40] (nucléoside inhibiteur de la transcriptase reverse) ayant déterminé l’apparition d’un syndrome de Sweet chez un sujet séropositif pour les infections VIH et VHC. D’autres drogues ont été aussi impliquées :

trimethoprine-sulfamethoxazole, minocycline, furosémide, nitrofurantoïne, hydralazine, cebocoxib, propylthiouracil, contraceptif oral, vaccin pneumococcique et vaccin BCG. L’érythropoïétine [41] a été mise en cause lors de la survenue d’un EED et d’une dermatose pustuleuse neutrophilique ; par la suite, on a constaté que des maladies neutrophiliques, d’authentiques syndromes de Sweet en particulier, sont
apparues à la suite de traitements par Granulocyte-Colony-Stimulating Factor (G-CSF) et Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor (GM-CSF). Le délai entre l’initiation et l’apparition de l’éruption serait de trois à quinze jours voire quelques mois. La posologie est comprise pour le G-CSF entre 100 et 500 microgrammes (filgrastime) [42-46].

La physiopathologie des dermatoses neutrophiliques, très étudiée sur le syndrome de Sweet, semblerait moins obscure depuis que la cinétique de certains facteurs de croissance, interleukines et cytokines, a pu être suivie. L’accumulation de polynucléaires neutrophiles peut s’expliquer par l’action du G-CSF, facteur de croissance hématopoïétique impliqué dans la régulation et la différenciation des polynucléaires : en effet, des récepteurs du G-CSF sont présents sur les polynucléaires neutrophiles ; ils sont aussi présents sur les monocytes expliquant que puisse être constaté dans quelques rares formes un infiltrat où apparaît un important contingent de monocytes. Les travaux les plus récents portant sur le G-CSF tentent d’expliquer le comportement du polynucléaire au cours des DN. Ils montrent, sur une culture de polynucléaires isolés à partir de sang de malade atteints de SS, que l’activité apoptotique de ces cellules est augmentée. Cette activité est nettement réduite en présence de sérum de veau fœtal mais surtout en présence de sérum de malade et en particulier, de malade atteint de SS en phase active. Les dosages en parallèle de G-CSF dans le sérum de ces patients montrent également une nette augmentation : or le G-CSF intervient de manière primordiale dans la multiplication et la différenciation et donc la survie des polynucléaires neutrophiles. Une anomalie primitive de l’apoptose des PN pourrait exister, mais l’augmentation du G-CSF inhiberait l’apoptose des polynucléaires neutrophiles et favoriserait leur accumulation [42]. L’augmentation du G-CSF répondrait à la stimulation par l’IL1, la réponse TH1 étant prédominante [47].

Enfin la découverte du PAPA syndrome laisserait entendre que l’on ne peut exclure une prédisposition génétique.

Conclusion

Le concept « pathologie neutrophilique » s’est progressivement affirmé en dermatologie et au sein de la pathologie interne. Le déclenchement par une même cytokine de dermatoses à priori différentes, l’observation de syndromes de chevauchement et des mêmes manifestations associées plaident en faveur de l’individualisation autour du polynucléaire neutrophile de ce groupe très particulier que constituent les maladies neutrophiliques. Il reste sûrement à mieux définir les contours de cette pathologie et surtout à déterminer les raisons pour lesquelles ces polynucléaires affluent et à identifier les facteurs qui déterminent leur nouvelle implantation. Pour le praticien, la reconnaissance d’une dermatose neutrophilique est d’un grand intêret car elle doit conduire à rechercher et prendre en charge une affection associée parfois encore latente, mais déterminant le pronostic.

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DISCUSSION

M. Jean CIVATTE

Les polynucléaires neutrophiles impliqués dans les dermatoses neutrophiliques sont-ils différents morphologiquement et surtout fonctionnellement ? La colchicine, active sur les neutrophiles, peut-elle être utile dans le traitement des dermatoses neutrophiliques ?

Il semble selon les différentes études in vitro que les polynucléaires soient intrinsèquement normaux, mais leur comportement serait modifié par l’environnement, en particulier par des cytokines, des molécules d’adhésion etc. La colchicine peut être prescrite dans le traitement des dermatoses neutrophiliques en raison de son effet d’inhibition du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles et des monocytes.

M. Jacques-Louis BINET

Le paradoxe observé dans ces groupes de maladies est l’action de la corticothérapie. Toute corticothérapie provoque une hyperleucocytose avec polynucléose. Ici la corticothérapie
guérit les maladies. Se posent donc deux problèmes : reprendre l’étude de la fonction des polynucléaires ? préciser le rôle de l’IL1 et des autres interleukines ?

L’interleukine 1 (IL1) répond à une réaction immunitaire prédominante T Helper 1 ;

l’IL1 stimule la libération de facteurs de croissance hématopoïétique G-CSF qui seraient à l’origine d’une inhibition de l’apoptose des polynucléaires neutrophiles. Cette hypothèse physiopathologique serait la plus vraisemblable. En outre de nombreuses interleukine pourraient intervenir mais les différents travaux doivent être confirmés.

M. Pierre GODEAU

La prise en charge de ces patients est particulièrement difficile car si la corticothérapie est effectivement efficace, on hésite à la prescrire tant qu’on n’a pas éliminé formellement une infection. Ne croyez-vous pas qu’une partie au moins de ces pathologies neutrophiliques puisse être due à un agent infectieux actuellement non encore identifié ?

Les examens bactériologiques répétés n’ont jamais permis d’identifier un agent microbien, cependant le syndrome de Sweet par exemple peut survenir dans un contexte infectieux, mais il s’agirait plutôt d’une réaction d’hypersensibilité vis-à-vis d’un agent microbien.

M. Michel ARTHUIS

J’ai observé, il y a plus de 40 ans, un enfant qui avait au début de sa maladie, une ‘‘ éruption lunette ’’. Il avait une leucémie. Est-ce un mode de début ?

Ce tableau clinique décrit évoque précisément le diagnostic d’hidradénite eccrine neutrophilique. Cet aspect clinique, en particulier l’érythème en lunettes, survient chez des sujets atteints de leucémie aiguë myéloblastique lors de traitement par cytarabine ou anthracycline.

M. Charles-Joël MENKÈS

Les atteintes articulaires des dermatoses neutrophiliques prennent surtout l’aspect d’une polyarthrite atypique, séro-négative, sensible à la dapsone notamment pour l’erythema elevatum diutinum. Quel est le mécanisme d’action de la dapsone ?

La dapsone, sulfone mère, est bactériostatique par inhibition de la conversion par les bactéries de l’acide paraaminobenzoique en acide folique ; la dapsone est aussi prescrite pour une action anti-inflammatoire distincte de l’effet bactériostatique. Par inhibition des systèmes myéloperoxydasiques, la dapsone exercent des effets anti-inflammatoires en particulier au cours des maladies neutrophiliques.

M. Christian NEZELOF

A-t-on étudié le taux des molécules anti-apoptotiques, telles que le FAS et leBCL2 ?

Possédons-nous des informations sur la dynamique de la myélogénèse ?

Je ne pense pas que ces études qui permettraient de mieux comprendre la physiopathologie de la pathologie neutrophilique, aient été réalisées ; l’hypothèse d’une inhibition de l’apoptose n’ayant été que très récemment soulevée.

M. Jean-Claude BEANI

Pourquoi le psoriasis pustuleux n’est-il pas intégré dans le cadre des maladies neutrophiliques ?

Le psoriasis pustuleux n’est pas classé parmi les dermatoses neutrophiliques car les caractères des dermatoses neutrophiliques ne sont pas présents, en particulier les associations pathologiques observées au cours de cette pathologie ne sont pas retrouvées.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 5, 917-933, séance du 17 mai 2005