Nodules thyroïdiens : réduire le nombre des interventions

Le mardi 23 mai 2017 s’est tenue une séance dédiée aux « Acquisitions dans les tumeurs thyroïdiennes », organisée par Jean-Louis WEMEAU*.

La nodulation constitue un événement habituel du vieillissement thyroïdien. La thyroïde se couvre de nodules, comme la peau de tâches pigmentées. Le nombre de sujets présentant des nodules thyroïdiens découverts en échographie ou par l’autopsie avoisine celui de l’âge des populations évaluées : 20% à 20 ans, 60% à 60 ans…. Seuls 10 % de ces nodules sont cliniquement apparents, découverts par la palpation cervicale : 4% de la population adulte a un nodule thyroïdien palpable.

La très grande majorité de ces formations, découvertes cliniquement ou par l’imagerie, sont et resteront bénignes. Environ un tiers est susceptible de régresser spontanément ou sous l’influence d’une majoration de l’apport iodé. Un tiers reste d’un volume stable. Un tiers augmente de volume, et cet accroissement lent ne doit pas être considéré isolément comme un argument en faveur du cancer.

D’autres nodules qui captent l’iode 123 ou le technétium 99 sont fonctionnels. Lorsque ils atteignent un  volume suffisant, ils peuvent être responsables initialement d’une baisse de la TSH, puis d’une hyperthyroïdie.

Le nombre des nodules cancéreux est modeste, estimé à 5%. Tous ne constituent pas de véritables menaces. En effet beaucoup de formations cancéreuses de petite taille ne sont pas évolutives, parfois régressent. Les consensus recommandent de ne pas explorer les nodules de petite dimension (de moins de 8 à 10 mm), fortuitement découverts lors d’examens échographiques. Seulement si leurs caractéristiques échographiques le justifient, ils imposent une surveillance spécialisée. Dans les autres cas, la simple palpation occasionnelle de la loge thyroïdienne suffit.

Les sujets dont les nodules mesurent plus d’un centimètre méritent d’être évalués. Quelques arguments conduisent à évoquer une tumeur maligne :

- l’âge (enfant, adolescent ou sujet de plus de 60 ans) et le sexe masculin tout en sachant que les affections thyroïdiennes sont plus fréquentes chez la femme ;

- les antécédents familiaux de cancer papillaire (plus de 2 sujets atteints) ou médullaire surtout si ces cancers coïncident avec des maladies qui les favorisent (maladie de von Recklinghausen, polypose rectocolique familiale,  complexe de Carney, maladie des hamartomes mutiples, Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2…) ;

- le caractère récemment apparu ou rapidement évolutif du nodule, sa dureté, son irrégularité, son caractère compressif, la présence d’adénopathies satellites, les antécédents d’irradiation cervicale ;

- les anomalies constatées à l’échographie qui permettent de classer le nodule selon un score appelé TI-RADS  et en pratique de décider de l’intérêt de la biopsie.

L’examen cytologique donne le diagnostic si la biopsie a fourni un prélèvement de taille suffisante (classe 1 si ce n’est pas le cas). Il permet d’affecter au nodule un grade croissant dit de « Bethesda » allant de 2 (bénignité très probable) aux classes 5 (lésion suspecte) et 6 (lésion maligne). En cas de nodule cytologiquement indéterminé, il convient de reconsidérer le contexte clinique et échographique et l’évolutivité, et de réaliser une scintigraphie d’abord à l’iode 125 ou au technétium 99, puis au thallium 201. Une bonne fixation des 2 premiers isotopes associée à une absence de fixation du thallium 201 exclut pratiquement le cancer. Si nécessaire, le malade doit être attentivement suivi avec une 2ème écographie  et une biopsie au bout de 6 mois. Les résultats des analyses du génome, du transcriptome et des miARN à partir des prélèvements sont l’objet d’évaluation.

En conclusion, la découverte de nodules thyroïdiens n’est pas habituellement celle d’un cancer de la thyroïde. La très grande majorité des nodules sont bénins et n’ont pas lieu d’être opérés. La probabilité de bénignité est à remettre en cause en cas de nodule cliniquement suspect, d’échographie TI-RADS 4B ou 5, de cytologie Bethesda 5 ou 6, ou lorsque les données scintigraphiques ou évolutives ne sont pas suffisamment rassurantes. Se justifie alors une chirurgie d’emblée adaptée au cancer.


Y-a-t-il un risque thyroïdien lié aux centrales nucléaires ?

 

L’accident de la centrale nucléaire de Chernobyl en avril 1986 a libéré en un temps et en un lieu donnés une radioactivité considérable, estimée à 100 millions de Curies, cinq fois plus que l’ensemble des essais nucléaires conduits dans le Monde depuis 1945. La moitié de cette radioactivité était liée à l’iode 131, le plus contaminant pour la thyroïde.

Dans les 4 ans qui ont suivi l’accident, une augmentation du nombre de cancers thyroïdiens a été observée en Ukraine, Biélorussie et Russie, chez les enfants et adolescents qui avaient été exposés à l’irradiation. Leur nombre a dépassé 4 000. Ces cancers surtout de type papillaire, ont été correctement pris en charge localement et avec l’aide de la communauté internationale, et la mortalité a été faible.

Il n’y a pas d’argument scientifique qui conduise à penser que l’accroissement du nombre des cancers de la thyroïde diagnostiqués en France, ait une relation avec l’accident de Chernobyl. Il faut tenir compte de la dispersion de la radioactivité et de sa rapide décroissance (la demi-vie de l’iode 131 est de 8 jours), qui expliquent pourquoi la radioactivité lié au nuage de Chernobyl a été modeste dans le reste de l’Europe. L’accroissement du nombre des cancers thyroïdiens diagnostiqués en France est ancien et  n’a pas connu d’inflexion après l’accident. Il est observé partout dans le Monde, est attribué à la modification des pratiques : généralisation de la palpation cervicale, pratique de l’échographie, réalisation de coupes séries lors de l’analyse histopathologique des pièces de thyroïdectomie.

 

On s’est également interrogé sur un accroissement de la prévalence de cancers de la thyroïde autour des centrales nucléaires. En réalité le niveau de la radioactivité ambiante est strictement analogue à celui constaté dans le reste du pays. En revanche les craintes  des populations sont susceptibles de conduire les médecins à des investigations, amenant à la découverte d’un nombre accru de nodules et de cancers. Il est montré que la mise en place d’un dépistage, tel qu’il avait été instauré en Corée pour la population générale, majore jusqu’à 15 fois la révélation de microcancers, sans bénéfice réel pour la population. Il n’y a pas lieu de procéder à la mise en place de telles détections autour des centrales nucléaires.

 

* Les communications de la séance du 23 mai 2017 sont disponibles dans la rubrique Articles du bulletin.

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