Mardi 14 février 2017 à 14h30

Conférence invitée

Par Thomas LANDRAIN (Laboratoire La Paillasse)

Communications 

Cardiomyopathie diabétique : une entité spécifique ? par Michel KOMAJDA et Jean-Paul BOUNHOURE (Membres de l’Académie nationale de médecine)
La cardiomyopathie diabétique (CMD) est la conséquence des altérations de structure et de fonction du myocarde survenant chez les diabétiques indépendamment des facteurs de risque. La CMD est d’origine multifactorielle et plusieurs facteurs cellulaires, moléculaires et métaboliques sont impliqués dans sa genèse. L’hyperglycémie et l’insulino-résistance jouent un rôle clé et déclenchent une cascade de processus adaptatifs nuisibles perturbant la voie glycolytique normale, entraînant l’oxydation d’acides gras libres, la surproduction d’ions superoxydes, altérant les mouvements calciques trans-membranaires et causant une stimulation neurohormonale délétère. Ces processus aboutissent à l’hypertrophie ventriculaire gauche, à des dépôts de collagène et à la fibrose, augmentant la rigidité myocardique, altérant la relaxation et réduisant le remplissage ventriculaire. L’atteinte de la fonction diastolique et plus tardivement de la fonction systolique est mise en évidence par les techniques actuelles d’imagerie myocardique, l’échocardiographie et le doppler tissulaire pulsé. Au début, les altérations fonctionnelles myocardiques sont réversibles avec un contrôle métabolique rigoureux mais elles deviennent rapidement irréversibles et aboutissent à l’insuffisance cardiaque en dehors de toute autre comorbidité. Les traitements classiques de l’insuffisance cardiaque sont bénéfiques dans la prise en charge de la CMD mais des stratégies spécifiques pour la prévention et le traitement de la CMD sont encore à l’étude.

Épidémiologie des appendicites en France. Faut-il revoir la physiopathologie des appendicites aiguës ? par Corinne VONS (Hôpitaux universitaires de Seine Saint Denis, APHP Hôpital Avicenne, Bobigny )
Nous avons appris depuis 1887 et nos étudiants apprennent encore que les appendicites sont dues à une obstruction de l’appendice et qu’une appendicite non compliquée (NC) (catarrhale ou phlegmoneuse) non opérée évolue vers une forme compliquée (C) (nécrosée et/ou perforée). Mais cette physiopathologie classique de l’appendicite aiguë a été remise en question ces dernières années.
L’impact de chaque argument en faveur de ces récentes hypothèses sur la prise en charge des patients chez lesquels le diagnostic d’appendicite aiguë serait porté, serait majeur. L’efficacité du traitement antibiotique dans la forme NC serait mieux comprise, et son utilisation mieux définie.

Les bases de données hospitalières constituent des sources de renseignements très importantes. Elles ont été à l’origine de publications étrangères, notamment sur l’appendicite aiguë. La France, qui a l’avantage exceptionnel de disposer de bases de données (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information ; PMSI) exhaustives décrivant la totalité des hospitalisations de court séjour depuis 1997, ne l’a pas mis à profit.

L’objectif de ce travail a été de caractériser, à l’aide de l’analyse de toutes les données PMSI disponibles depuis 1997 et se rapportant à l’appendicite aiguë en France, l’épidémiologie de l’appendicite aiguë en France et de tenter d’en déduire sa probable physiopathologie.

  

Évaluation de deux interactions médicamenteuses faisant intervenir une enzyme distincte et de leurs conséquences différentes sur la morbi-mortalité par Béatrice SAINT-SALVI (Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé)

Deux interactions pharmacocinétiques ayant pour mécanisme d’action l’inhibition de la formation d’un métabolite actif sont discutées. L’une concerne le clopidogrel, un antiagrégant plaquettaire, l’autre, le tamoxifène, un anti-estrogène. Le clopidogrel est utilisé pour réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients à risque d’infarctus coronaire ou d’AVC, le tamoxifène est utilisé en prévention des récidives du cancer du sein. L’efficacité repose sur le métabolite actif issu de la biotransformation du produit parent. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent la formation du métabolite actif du clopidogrel en inhibant l’enzyme CYP2C19 nécessaire à sa formation, ce qui pourrait exposer le patient à une réduction de l’effet cardioprotecteur. La fluoxétine et la paroxétine diminuent la formation du métabolite actif du tamoxifène en inhibant l’enzyme CYP2D6 nécessaire à sa formation, ce qui pourrait exposer à une majoration du taux de récidives. L’évaluation de ce type d’interaction fait appel, comme pour l’efficacité, à des critères intermédiaires ainsi qu’à des études pharmaco-épidémiologiques et de morbi-mortalité. L’interaction entre le clopidogrel et les IPP, initialement retenue puis finalement non validée, a confronté la communauté scientifique à des résultats nombreux, contradictoires, utilisant des approches variées, de méthodologie non adaptée, et qui ont été à l’origine de l’ampleur et de la durée du débat. À l’inverse, l’interaction entre le tamoxifène et la paroxétine ou la fluoxétine, a été rapidement validée, car les premières études, utilisant un critère intermédiaire et des plans expérimentaux appropriés, ont montré des résultats convergents qui ont été confirmés par la suite dans des études de plus grande ampleur. Les principales étapes sont relatées de façon chronologique et font l’objet d’une analyse critique. Les résultats, notamment contradictoires, sont discutés à la lumière des spécificités métaboliques des substrats et des inhibiteurs, des critères intermédiaires retenus et des études cliniques dédiées ou non à la question posée, afin d’expliquer en quoi ces deux interactions, en dépit d’un mécanisme d’action similaire, sont alors apparues d’inégale pertinence. Une étude rétrospective récemment publiée remet en question la réalité de l’interaction entre le tamoxifène et les inhibiteurs du CYP2D6 qui faisait consensus depuis près de sept ans. Ces résultats font envisager d’autres hypothèses, en attendant d’être ultérieurement confirmés par des études contrôlées. Les exemples choisis illustrent deux cas de figure : la mise en garde vis-à-vis d’une interaction considérée cliniquement pertinente d’après les données disponibles, avec un recours possible à des alternatives thérapeutiques aussi efficaces; et une interaction retenue sur des critères disparates, peu prédictifs et contradictoires, à l’origine d’une perte de chance en l’absence d’alternatives d’efficacité comparable. À partir des difficultés rencontrées, des propositions sont faites afin d’éviter des extrapolations à l’origine de mises en garde non justifiées.

 

Présentation d’ouvrage

Jean-Marc VITAL. Anatomie de la colonne vertébrale, nouveaux concepts. Sauramps medical édition, 2016. Présentation par Jean DUBOUSSET.

 

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