* Santé mentale et thérapeutique, Hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, et Inserm U894, Université Paris Descartes ; e-mail : I.AMADO@ch-sainte-anne.fr ** Membre de l’Académie nationale de médecine Tirés à part : Professeur Isabelle Amado, même adresse

Article reçu le 13 avril 2011, accepté le 20 juin 2011 administered by an expert, and is based on cognitive training on the one hand, and on learning of cognitive strategies on the other hand. With these techniques the patient is better able to solve complex cognitive problems and to apply these new skills to everyday situations. Several techniques are available in France, using either computer-based or paper/pencil approaches. The programs are administered over several months, with one or more sessions per week. Cognitive remediation itself provides only a modest cognitive benefit, which must be enhanced by the adjunction of other therapies such as behavioral therapy, learning of social skills, or a vocational program during the first months of employment.

 

INTRODUCTION

La remédiation cognitive se développe en psychiatrie depuis moins de trente ans.

Héritée de la neurologie, elle est emprunte de techniques inspirées de la neuropsychologie et des thérapies comportementales et cognitives. Ses effets en imagerie sur l’arrêt du déclin de substance grise dans certaines régions cérébrales d’une part, et les changements que la remédiation cognitive apporte dans le pronostic des patients schizophrènes d’autre part, lui procurent une justification pleine et entière au sein des thérapies psychosociales. Dans la schizophrénie, les psychotropes n’améliorent que partiellement les troubles et le pronostic des patients et n’agissent que peu ou pas sur les troubles cognitifs et sur la désorganisation. Par conséquent, la remédiation cognitive s’avère un élément complémentaire et incontournable des thérapies modernes de la schizophrénie.

CONTEXTE ET ENJEUX

Déficits cognitifs du patient schizophrène

Soixante dix à 80 % des patients schizophrènes présentent un déficit cognitif, selon les normes définies pour la population générale [1, 2]. Ce déficit est manifeste tant dans le domaine de l’attention, de la concentration, de la vitesse de traitement des informations, de la mémoire, des fonctions exécutives ou motrices. Les patients présentent des difficultés d’apprentissage verbales ou visuo-spatiales. On relève également un déficit en théorie de l’esprit avec des difficultés à reconnaître et expliciter leurs propres intentions ou les intentions de leurs interlocuteurs [3].

Plusieurs théories neuropsychologiques ont été proposées : impossibilité de prise en compte du contexte, troubles dans la planification de l’action, difficultés d’ajustement des plans moteurs et cognitifs, incapacité à tenir compte des expériences passées, troubles du monitoring de l’action, de l’intentionnalité, des interactions sociales ou encore déficit de motivation [4].

Un déficit cognitif est observé chez presque tous les patients en référence à leur fonctionnement pré morbide [5]. Il existe bien avant l’éclosion des symptômes [5, 6] et s’accélère durant la période de prodromes où des signes de souffrance psychique peuvent être annonciateurs de l’émergence de la psychose.

Une étude réalisée par Green et al . [7] a démontré un lien étroit entre les grandes fonctions cognitives et les différents domaines de la vie quotidienne : par exemple la mémoire verbale et la mémoire de travail sont nécessaires à l’acquisition de compé- tences psychosociales ou à la résolution de problèmes interpersonnels. De même sont aussi nécessaires de bonnes performances en attention soutenue ou dans la capacité à organiser des items en catégories.

Déficit cognitif et qualité de vie

Les patients ont en général une préservation de la conscience de leurs difficultés cognitives, en dépit parfois d’une faible perception de la sévérité de leurs symptô- mes : ceci génère une souffrance et retentit sur leur qualité de vie [8].

Les plaintes les plus fréquentes des patients concernent : une mauvaise mémoire, une difficulté à s’organiser pour réaliser des tâches quotidiennes (courses, hygiène personnelle, cuisine…), une incapacité à lire, regarder la télévision ou à tenir une conversation, à éprouver des émotions. Ces difficultés sont souvent plus mal vécues que les symptômes cliniques eux-même.

Facteurs prédictifs d’une incapacité à travailler

Ces problèmes cognitifs sont également prédictifs d’une incapacité à travailler :

100 % des études retrouvent en effet une altération cognitive chez les patients ayant des difficultés à travailler. À titre d’exemple comparatif, cette incapacité à travailler est liée pour 87 % à une symptomatologie négative, pour 78 % à une symptomatologie positive délirante, et pour 64 % à des symptômes psychiatriques aspécifiques comme un affect dépressif ou de l’angoisse [9].

DÉFINITION ET OBJECTIFS DE LA RÉMÉDIATION

Définition : La remédiation est une aide visant à améliorer le fonctionnement, l’efficience, pour un bénéfice clinique, au niveau de la qualité de vie et de l’insertion sociale [10].

Quelques définitions :

La remédiation cognitive a pour objectif de diminuer un déficit cognitif afin d’amé- liorer le quotidien.

La réadaptation psychosociale redonne les moyens d’agir dans la vie en fonction des capacités.

La réhabilitation psychosociale s’applique à réinsérer la personne dans la société, et permet ainsi de restaurer sa dignité.

 

TECHNIQUES DISPONIBLES EN LANGUE FRANÇAISE

Rehacom [11, 12]. C’est une technique informatisée, créée pour des patients frontaux cérébro-lésés.

IPT (Integrated Psychosocial Therapy) ou programme intégratif de thérapies psychologiques [13, 14]. C’est la technique la plus ancienne, inspirée des thérapies comportementales.

CRT ou Cognitive Remediation Therapy [15, 16] est une technique papier crayon centrée sur les fonctions exécutives.

Recos [17, 18]. Cette technique est mixte, alterne séances informatisées et papier crayon. Elle a été créée à partir de modèles de déficits cognitifs propres à la schizophrénie [4].

TomRemed. Technique de Remédiation non encore validée, des troubles de l’intentionnalité et des anomalies conversationnelles [19]. Elle vise la correction du déficit en théorie de l’esprit des patients à partir d’extraits de films.

Enfin il existe une approche neuropsychologique individualisée , centrée sur le lien entre déficit neuropsychologique et activités quotidiennes. Les programmes sont créés « à la carte » à partir des déficits du patient [20].

LES PRINCIPES D’UN PROGRAMME DE REMÉDIATION COGNITIVE

Les premières thérapies de remédiation utilisaient surtout le training cognitif, c’est-à-dire l’entraînement à des exercices. L’objectif était d’améliorer les performances sur une fonction ciblée pour laquelle le patient présentait au départ des difficultés. Cependant, on fit le constat que l’amélioration était perçue que sur un temps de réaction ou sur une habileté spécifique, sans être transposée à d’autres aptitudes. Les premières méta-analyses ont donc été assez peu probantes [21].

Progressivement, s’impose alors la nécessité d’y adjoindre l’apprentissage de straté- gies, tant pour aider le patient à résoudre des exercices complexes que pour progresser par rapport à ses difficultés au quotidien. Ces stratégies sont multiples (verbaliser les instructions, apprentissage sans erreurs, feed-back sur ses propres performances).Dèslors,cetapprentissageenrichis’estdéveloppéenindividuelouengroupe.

Ces dernières années, un nouveau courant s’est développé, s’appuyant sur l’adaptation de l’environnement pratique ou social du sujet à ces difficultés cognitives en faisant appel à l’informatique ou à la domotique : on peut citer le cas des agendas électroniques [22] ou des appartements « intelligents » (« smart home ») [23].

IPT ou programme intégratif de thérapies psychologiques [13, 14]

Il comprend six modules indépendants avec différents sous programmes de complexité croissante : — différentiation cognitive ; — perception sociale ; — commu- nication verbale ; — compétences sociales ; — gestion des émotions ; — résolution de problèmes.

L’IPT est la technique la plus ancienne dans le champ de la schizophrénie et les méta-analyses effectuées sur la remédiation cognitive sont basées en grande majorité sur le résultat des études IPT. Cependant elle nécessite une formation très spécialisée des thérapeutes et les programmes IPT sont dispensés sur un temps long (parfois 12 à 18 mois). Une méta-analyse de Roder et al . [24] indique une amélioration post-IPT sur le plan clinique, cognitif et psychosocial, tant en hospitalisation qu’en qu’ambulatoire, pour des patients déficitaires ou délirants, stables ou en phase aigüe avec un maintien du bénéfice à huit mois.

Rehacom® : quatorze séances individuelles sur sept semaines

Ce sont des programmes sur ordinateur avec différents niveaux de complexité ciblant : l’attention, la concentration, le raisonnement logique, la mémoire topologique et les fonctions exécutives [11, 12]. Une étude de validation récente montre son efficacité sur de nombreuses fonctions cognitives, sur l’autonomie et la qualité de vie. Cette technique facile et peu coûteuse permet cependant peu d’interactions entre thérapeute et patient [12].

Programme de Remédiation Cognitive : RECOS

RECOS comprend huit modules d’entraînement cognitif : mémoire de travail (fig. 1), mémoire verbale, mémoire et attention visuo-spatiale, mémoire de source, attention sélective, raisonnement et résolution de problèmes, théorie de l’esprit, langage. Ce programme est réalisé sur six mois et alterne papier/crayon et informatique. Cette technique est validée actuellement en France.

CRT (Cognitive Remediation Therapy) [15, 16]

Cette méthode papier crayon récemment traduite et validée en français [25] est dispensée sous la forme de trois modules obligatoires, qui sont adaptés selon les forces et faiblesses du patient (Flexibilité cognitive ; Mémoire ; Planification). Tel que nous l’avons mis en place, le déroulement s’opère sur deux séances par semaine (plus une séance d’exercices à domicile) ; ailleurs, sur trois à cinq séances par semaine. Les programmes se déroulent habituellement sur trois mois (quatorze semaines).

Le CRT est basé sur l’apprentissage sans erreur, la répétition massive des tâches, l’étayage, le renforcement positif, la verbalisation. Le patient doit apprendre des stratégies qui vont lui permettre de compenser son handicap. Cette technique repose tant sur l’apprentissage explicite qu’implicite : le patient doit se souvenir de la tâche en particulier mais il peut aussi s’aider de tout le contexte appris au cours de la séance : ce point est fondamental lorsqu’on sait que dans la schizophrénie, l’apprentissage implicite est préservé : tout est important, y compris les gestes effectués pour

Fig.1. — Exercice en mémoire de travail : programme RECOS. Il s’agit de mémoriser une recette de cocktail exposée à l’écran durant 49 secondes puis de la reconstituer une fois la recette disparue, à l’aide des ingrédients exposés sur les étagères.

aider le patient, le choix des couleurs, les productions du patient, les aides qui lui ont servi à résoudre la tâche, les stratégies qu’il a trouvées par lui-même et celles qui lui ont été suggérées [26]. La CRT est une technique neuropsychologique très plastique incluant de nombreuses interactions dynamiques entre le thérapeute et le patient.

Les experts formés à cette technique peuvent être tous membres de l’équipe soignante, pour autant qu’ils aient acquis une formation spécifique (fig. 2).

Un exemple d’exercices du CRT permettant d’améliorer les empans mnésiques, la génération de nombre, et la capacité à catégoriser les nombres :

Si l’on prend l’exemple des manipulations et mise en séquence de nombres :

— dans le module « Flexibilité cognitive » :

« Lire les nombres à haute voix et demander au participant de les écrire à rebours » :

51 ; 94 ; 37

Puis le sujet doit générer trois nombres et les écrire à rebours

Ces deux exercices font appel à des manipulations d’empan mnésique restreint, à l’endroit et à l’envers et de génération de nombres.

Dans le module « Mémoire » lors des quatre premières sessions, on donne des exercices d’empan plus complexes et on demande au sujet de catégoriser les nombres présentés du plus petit au plus grand, en décomposant les catégories utilisées.

Écrivez ces nombres ou lettres à l’envers : H N W ; 9 3 5 ; J B S ; 1 7 4

Fig. 2. — exercice extrait du module planification : recherche visuelle. Le sujet doit dénombrer tous les segments présentés sur cette figure complexe. L’intérêt ne réside pas dans la performance, mais plutôt dans la stratégie que le patient va adopter. Il peut utiliser plusieurs stratégies (appréhender la figure de droite à gauche de bas en haut, doit verbaliser ces différentes stratégies, peut s’aider de supports externes (crayons de différentes couleurs, surligneurs…). Le thérapeute tient compte de ces différents éléments pour établir son appréciation sur une grille d’évaluation. Cet exercice est l’aboutissement de plusieurs modules précédents comportant des exercices graduels qui ont aidé le patient a décomposer chaque problème de manière systématisée, en apprenant à verbaliser ses stratégies.

Réécrivez ces nombres du plus petit au plus grand :

429, 836, 854, 476, 817, 892, 415, 493 À la fin du module « Mémoire » l’effort de catégorisation demandé est plus important.

 

Réécrivez ces nombres dans le bon ordre du plus grand au plus petit.

1389, 5687, 1926, 8734, 5921, 1473, 5289, 8143, 5749, 8356, 1263, 8745

Enfin lors du module « Planifiation » on va demander au participant de catégoriser les nombres en explicitant les différentes stratégies qui l’ont conduit à cette catégorisation (il aura normalement intégré les différents acquis des modules antérieurs).

SÉQUENCES DE NOMBRES

Classez ces nombres du plus grand au plus petit.

95, 68, 752, 368, 57, 429, 123, 25, 389, 106

EFFICACITÉ DE LA REMÉDIATION COGNITIVE

En dépit du succès et de l’enthousiasme actuel soulevé par la remédiation cognitive, la méta-analyse de McGurk et al . [28] conclut à une efficacité modeste tant sur les fonctions cognitives, que sur la réduction des symptômes ou le fonctionnement social.

En ce qui concerne les remaniements cérébraux, Wykes et al . [29] rapporte cependant, après CRT, une meilleure activation cérébrale frontale en IRM fonctionnelle.

Une étude très récente montre l’efficacité des thérapies intégrées (psychoéducation, thérapies de groupe et surtout des programmes de remédiation cognitive) sur le volume de la substance grise lors d’un suivi de deux ans : la réduction du volume de matière grise parahippocampique, gyrus fusiforme et amygdale est moindre chez les sujets bénéficiant de ces thérapies, comparés à des patients bénéficiant d’un suivi habituel et d’autant moindre que le bénéfice de la remédiation est important [30].

Par ailleurs, la dynamique de succès que la remédiation engendre permet souvent durant le programme ou à son terme d’observer une reprise du cursus scolaire ou universitaire, une mobilisation pour décrocher des stages, aller à des entretiens d’embauche, ou entreprendre des projets plus personnels : perdre du poids, reprendre les transports en commun ou individuels pour d’avantage d’autonomie.

Actuellement de nouvelles stratégies sont proposées pour optimiser l’efficacité de cette technique : augmenter la motivation par des programmes ludiques ou centrés sur les intérêts des patients [31, 32], prolonger le bénéfice cognitif à long terme dans un accompagnement type « coaching » au cours d’un programme de réhabilitation.

La remédiation joue alors l’effet d’un tremplin ou d’un « maillon remédiation », intégré dans un projet de vie à long terme : cette articulation appelée « vocational program » prolonge les effets positifs par un accompagnement comprenant thérapie comportementale, jeux de rôle, remédiation, les premiers mois d’intégration dans un hôpital de jour, ou dans un établissement d’aide au travail [33, 34].

TENDANCES ACTUELLES

Les programmes de remédiations cognitive continuent à se développer. Les évolutions actuelles tendent :

— à associer la remédiation cognitive et l’accompagnement professionnel. Certaines équipes américaines ont utilisé un schéma incluant trois mois de remédiation cognitive puis emploi protégé avec coaching de quinze heures, sur neuf mois. Les résultats montrent une meilleure préservation des emplois à deux ans, avec une meilleure employabilité et un meilleur salaire [35] ;

— au développement d’assistants cognitifs numériques [22, 23] : il s’agit d’une aide externe par un agenda électronique, par un ordinateur avec différents modules (ex. : « Mobus ») permettant de rappeler la prise des médicaments, d’interagir avec le thérapeute, d’obtenir une aide pour organiser sa journée, d’effectuer des exercices de remédiation. Les données initiales sont adaptées pour chaque patient et entrées dans le logiciel lors d’une concertation thérapeute/patient pour être en phase avec l’environnement du patient… Les appartements intelligents « smart home », permettent de pallier aux déficits cognitifs du patient, de l’aider à planifier ses différentes tâches ménagères, de fournir des aides cognitives lors de plans d’action à exécuter dans la cuisine pour la confection des repas, ou plans d’action ménagers pour entretenir son intérieur.

CONCLUSION

Les thérapies psychosociales : un formidable champ d’investigation dans la pathologie mentale

Les techniques de remédiation cognitive sont porteuses d’espoir, même s’il reste des points à clarifier pour évaluer pleinement leur apport :

— plusieurs méthodes de remédiation sont aujourd’hui disponibles. Il reste à déterminer quelles méthodes, pour quelles pathologies et quels profils de patients ;

— quelle est la place de la remédiation chez l’enfant ? Actuellement des centres s’ouvrent pour les enfants souffrant de troubles du spectre autistique, d’hyperactivité avec déficit de l’attention, ou pour des adolescentes souffrant de troubles du comportement alimentaire ;

— la place de la remédiation au sein des différentes thérapies psychosociales en fonction de l’âge du patient, de l’âge de début, au sein des différents programmes de thérapies psychosociales doit être de mieux en mieux défini. Par exemple, pour un sujet jeune en début d’évolution de troubles schizophréniques, la priorité doit être donnée à la psychoéducation pour mieux connaître et gérer sa maladie, et aux thérapies motivationnelles pour agir sur la motivation et sur les consommations éventuelles de toxiques. De même, la famille doit être inclue dans l’alliance thérapeutique initiale de ce jeune patient. La remédiation cognitive suivra. En revanche, un patient schizophrène déjà confirmé dans la maladie sera plus conscient de ses difficultés et plus à même d’adhérer à un programme de remédiation cognitive qui demandera une assiduité de trois mois et une adhésion totale du sujet ;

— remédiation et réhabilitation : la remédiation est au carrefour des prises en charge (thérapeutique, sociale, projets de vie). Comment accompagner au mieux le patient dans un parcours de réinsertion ? Ceci est un choix politique car il faut pouvoir proposer au patient des places suffisantes en thérapies de groupe ou individuelles, dans des centres d’aide par le travail, et disposer d’équipes soignantes formées avec du temps soignant pour effectuer un accompagnement complet pour ces patients.

— actuellement, la remédiation cognitive ne peut pallier à tous les déficits cognitifs des patients.

En particulier, il faudrait pouvoir répondre au déficit émotionnel et aux difficultés d’empathie des patients en proposant des programmes de remédiation des émotions.

Développement en France et perspectives

Ce courant se développe de manière très étendue en France où sont proposés des enseignements, pour les équipes de soins, et un réseau d’équipes soignantes capables de mener des études multicentriques afin de valider plus rapidement des techniques originales.

Deux centres spécialisées ont été crées, au Vinatier sur la région Rhône Alpes (direction Prof. N. Franck) et sur l’hôpital Sainte-Anne à Paris, qui dispensent des programmes de soin remédiation cognitive et de réhabilitation et des programmes de formation.

Pour conclure , la remédiation cognitive, technique novatrice, doit relever un véritable défi : prouver qu’au sein de l’ensemble des thérapies psychosociales intégrées et en conjonction avec le traitement psychothérapique, elle peut modifier le pronostic social du patient schizophrène, son insertion et sa réhabilitation dans la société.

Pour ce faire, cette thérapie, coûteuse en temps et en moyens humains, doit être pratiquée avec discernement et s’intégrer dans le parcours de vie du patient. Un accompagnement doit être dispensé ensuite pour parachever l’effort accompli par le patient et le mettre sur la trajectoire d’une insertion dans la société, adaptée à son profil.

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DISCUSSION

M. Bernard LECHEVALIER

Votre excellente lecture fait apparaître deux objectifs : réaliser une analyse neuropsychologique d’une cohorte de patients schizophrènes et deuxièmement se servir de ces investigations comme d’un « levier thérapeutique » dont on pourra avec le temps juger du bon résultat (sans négliger bien entendu le mérite des autres traitements comme vous l’avez dit). Ceci m’amène à vous poser deux questions qui ont trait chacune respectivement à ces deux propositions : vous n’ignorez pas les difficultés méthodologiques posées par la passation, l’interprétation et la validité des tests neuropsychologiques chez des patients soumis a un traitement neuroleptique ; pour ma part je n’ai l’expérience que des troubles dits malins de la mémoire des Alzheimer comparativement avec les soi-disant troubles de la mémoire des mélancoliques (adressés pour Alzheimer) que j’ai étudiés au CHU de Caen avec F.

Eustache. Il nous a fallu adapter les tests de mémoire (en particulier privilégier l’indiçage inconscient) pour faire la part de la dépression dans la chute des performances chez les déprimés. Avez-vous rencontré chez les schizophrènes des difficultés du même ordre ? Est-il possible de définir un profil cognitif pertinent de cette maladie ou tout au moins d’une de ses variétés ? Avez-vous constaté sur le long terme des améliorations aux tests, concomitantes aux améliorations cliniques ?

 

Cette question appelle une réponse en trois points : — en premier lieu, les patients souffrant de schizophrénie pour qui nous envisageons de débuter un programme de remédiation sont stabilisés cliniquement et sur le plan thérapeutique. Aux praticiens qui nous les adressent, nous indiquons que les patients doivent bénéficier d’une stabilisation thérapeutique d’au moins un mois. Cela permet d’éviter des moments anxieux et garantit une disposition du patient pour une meilleure écoute et concentration possible ; — quant à l’effet des antipsychotiques de seconde génération, plusieurs méta analyses ont démontré une absence d’effet délétère sur les fonctions cognitives. C’est aussi le cas des neuroleptiques dispensés à faible dose ; — pour ce qui est des difficultés rencontrées dans la passation des épreuves avec les patients schizophrènes, leur état de stabilité clinique rend ces investigations neuropsychologiques et programmes d’entraînement tout-à-fait envisageables. En cela la passation diffère beaucoup d’études envisagées chez des patients déprimés, ralentis, apragmatiques, et vus lors d’un épisode aigu de leur maladie. Toutefois nous pouvons rencontrer des difficultés avec des patients souffrant de schizophrénie s’ils sont trop désorganisés ou déficitaires. Cela complique le déroulement mais ne contre-indique pas le programme. Seul un retard mental peut nécessiter une véritable adaptation en profondeur des programmes que nous pourrions envisager, et pour l’instant nous évitons d’entreprendre des remédiations chez des sujets présentant un retard mental.

M. Charles-Joël MENKÈS

Que pensez-vous des thérapies comportementales qui sont également très en vogue et font preuve d’efficacité dans le syndrome douloureux chronique avec comportement psychogénique : lombalgies chroniques, fibromyalgies ?

Actuellement la philosophie qui prévaut pour la remédiation cognitive doit être conçue en parfaite articulation et synchronisation avec l’ensemble des thérapies comportementales et, pour ma part, je préconise ce qu’on dénomme actuellement les « thérapies intégrées ». Ce dernier terme fait référence à une logique d’articulation de thérapies psychosociales, qui doivent être proposées comme un parcours psychothérapique adapté au profil clinique, à l’âge, et aux perspectives sociales et professionnelles de chaque patient. Cela suppose donc une communication ouverte entre les différents thérapeutes et une réflexion autour de chaque patient pour le meilleur parcours de thérapie psychosociale à proposer.

M. Jean-François ALLILAIRE

Cette communication souligne l’appropriation par la psychiatrie des outils de la neuropsychologie et mise sur les capacités de réapprentissage des schizophrènes. On sait que c’est aussi le cas des cérébrolésés mis en rééducation cognitive en neurologie. Malheureusement, la maladie schizophrénique est une maladie processuelle, évolutive, procédant par rechutes aggravantes des altérations liées à la maladie. A-t-on un recul suffisant à l’heure actuelle pour savoir quel est le profil clinique des meilleures réponses à la technique : formes productives délirantes, formes déficitaires ou formes dissociatives indifférenciées ?

Actuellement contrairement à ce qu’on pourrait penser, ce sont les formes les plus paranoïdes qui semblent bénéficier le moins de l’apport de ses programmes, du fait d’une impossibilité d’obtenir une bonne écoute et une bonne adhésion au programme lorsque le patient est envahi par des pensées et interprétations délirantes ou des éléments de persécution. Les formes déficitaires mêmes très régressées peuvent bénéficier de certains programmes de remédiation. Le tout réside alors dans le choix du programme : on privilégie dans ce cas des programmes comme l’IPT (integrated psychological therapy), un programme groupal qui insiste sur l’apprentissage d’habiletés sociales ; on peut également envisager le programme CRT (Cognitive remediation Therapy), en allant très lentement, sur de courtes séances, durant six mois, avec une progression très graduelle et beaucoup de soutien actif de la part du thérapeute. On évitera chez ces sujets les programmes informatisés, moins interactifs.

Mme Monique ADOLPHE

Quel recul avez-vous dans la remédiation du CRT ?

Pour le programme CRT les premières études rapportant un effet positif datent des années 1990 mais à l’époque la méthodologie envisagée n’incluait pas de comparaison avec des groupes contrôles, ni de randomisation des sujets. Ces précautions méthodologiques ont été envisagées avec l’article de Til Wykes en 2001 qui rapportait un bénéfice du CRT, même pour des patients souffrant de schizophrénie, très déficitaires.

Si on élargit à d’autres programmes de remédiation cognitive, le recul le plus important est celui observé avec l’IPT, thérapie dispensée depuis les années 1990 par Brenner.

La dernière méta analyse sur les études IPT (Roder et al . 2006) montre un bénéfice pour les patients entraînés par l’IPT, bénéfice qui perdure huit mois après la fin du programme.

M. Jean-Pierre NICOLAS

Vous avez évoqué des ‘’formes autistiques ‘’ et signalé une collaboration avec Tours, ville où notre confrère Gilbert Lelord est à l’origine de recherches importantes poursuivies par ses élèves sur les enfants autistes. Appliquez-vous votre méthode de remédiation cognitive à des enfants autistes et si tel est le cas à partir de quel âge ?

La remédiation cognitive pratiquée sur des enfants autistes est en pleine élaboration, et notre structure participe à la réflexion et à l’adaptation des méthodes, par des échanges réguliers avec l’équipe de Frédérique Bonnet-Brillaud et Catherine Barthélémy qui ont succédé à Gilbert Lelord. De même notre centre de remédiation et réhabilitation inclut un des deux services de pédopsychiatrie de Sainte-Anne, où une infirmière formée au CRT a adapté le manuel pour les enfants. Cette équipe dirigée par le Docteur Contejean dispose d’un centre de ressources autisme. Enfin il existe une étude très préliminaire menée dans un centre d’aide par le travail chez des adolescents souffrant d’autisme de haut niveau intellectuel (syndrome d’asperger) par une ancienne étudiante de notre diplôme de remédiation cognitive. Celle-ci a choisi d’entraîner ces adolescents, uniquement sur le module attentionnel de flexibilité cognitive du CRT en obtenant des résultats encore assez contrastés. Cependant elle a entraîné trop peu de sujets pour qu’on puisse tirer de conclusion actuellement.

 

M. Jean-Paul LAPLACE

Avez-vous connaissance d’essais d’utilisation de l’animal comme support de remédiation ?

Non je n’ai pas connaissance jusqu’alors d’expériences de ce type. Il existe des programmes de relaxation avec un bénéfice clinique dans le domaine de l’équithérapie, technique dispensée surtout pour les enfants et adultes autistes ou très régressés, mais cette discipline ne fait pas partie des méthodes de remédiation cognitive.

M. André VACHERON

De nouvelles molécules thérapeutiques sont apparues depuis quelques années dans la prise en charge de la schizophrénie. La remédiation permet-elle d’en tester, en quelque sorte, l’efficacité et, peut-être, d’en améliorer la tolérance ?

Nous ne disposons pas à l’heure actuelle de molécules pro-cognitives efficaces et pouvant être administrée sans effet indésirable chez l’homme. Cependant si de nouveaux procognitifs prometteurs apparaissent, on peut imaginer de les administrer en double aveugle versus placebo chez des sujets stabilisés, en adjonction au traitement psychotrope, durant le programme et tester le bénéfice qu’ils pourraient apporter avant/après programme de remédiation.

M. Jacques HUREAU

Pouvez-vous fournir, en une demie ou un trois quarts de page, une définition du concept de ‘‘ remediation cognitive ’’ pour le dictionnaire de l’Académie ?

La remédiation cognitive est une thérapeutique qui vise à restaurer un déficit cognitif existant au cours de l’évolution d’un désordre psychique. A terme l’objectif est d’amé- liorer le bien être du sujet, sa réinsertion et ses capacités d’autonomie dans la vie quotidienne. Le déficit cognitif peut concerner des domaines aussi larges que les capacités attentionnelles, la mémoire, la planification, ou les fonctions motrices et la coordination. Les méthodes utilisées sont inspirées de techniques et paradigmes neuropsychologiques. Elles peuvent être informatisées ou sur papier crayon, individuelles ou groupales.

La remédiation cognitive doit être débutée après un bilan neuropsychologique initial approfondi et doit idéalement prévoir un bilan en fin de programme ou à distance afin d’attester des progrès réalisés et du maintien à long terme de ces progrès. En pathologie mentale cette méthode est utilisée dans la schizophrénie, l’anorexie mentale ; des élaborations sont en cours dans les troubles bipolaires, et chez l’enfant dans les troubles autistiques et le déficit de l’attention. La remédiation cognitive fait partie des thérapies psychosociales, que l’on propose en parallèle au traitement chimiothérapique et doit s’inscrire dans un parcours de vie qui conduit à une meilleure autonomie ou à un progrès dans l’insertion du sujet dans la société.

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 6, 1319-1333, séance du 21 juin 2011