Informationepidemie, ile de la reunion, virus chikungunyaChikungunya virus : its recent spread to the Southern Indian Ocean and the Reunion Islands (2005-2006).chikungunya virus, outbreak, reunion island.Claude Chastel (séance du 21.02.06).Le virus Chikungunya (alphavirus, Togaviridae) est transmis par des moustiques du genre Aedes et responsable d’une infection aiguë ressemblant à la dengue, avec toutefois une majoration des atteintes articulaires qui peuvent persister plusieurs mois voire des années. Sa répartition géographique est très vaste intéressant l’Afrique intertropicale de l’ouest, du centre, de l’est et du sud, ainsi que de l’Inde et tout le Sud-est asiatique. Depuis février 2005, il a progressivement envahi des Îles du sud de l’Océan Indien : l’Archipel des Comores, l’Île Maurice, les Seychelles et surtout celle de la Réunion. Dans ce département français, on estime qu’il a pu provoquer entre 110 000 et 200 000 infections, des atteintes neurologiques, de nombreux décès et des infections congénitales, manifestant une virulence qui n’avait pas été observée au cours d’épidémies précédentes.

Chikungunya virus (alphavirus, Togaviridae) is transmitted by mosquitoes of the Aedes genus and responsible for a dengue-like acute disease characterized by severe arthralgias sometimes persisting during months and eventually years. Its geographical distribution is large, including west, central, east and southern tropical Africa, India and South-eastern Asia. Since 2005 february, Chikungunya disease invaded a number of islands in southern Indian Ocean, namely Comoro, Mauritius, Seychelles and Reunion islands. In this French department, it was responsible for 110 000 to 200 000 infections, neurological disorders, many deaths and some congenital infections not previously observed during preceding epidemics.

INTRODUCTION

Alors que fin 2005, les autorités sanitaires redoutaient, à juste titre, que la progression vers l’Europe de la grippe aviaire H5N1 ne dégénère en une pandémie grippale catastrophique, c’est un tout autre évènement épidémiologique qui a attiré l’attention des médias. Sur l’Île de la Réunion, un paradis touristique très fréquenté, 6000 personnes étaient clouées au lit pour les fêtes de fin d’année, par un arbovirus transmis par des moustiques, considéré généralement comme « mineur », le virus Chikungunya (CHIK).

En réalité, l’épidémie avait débuté dans l’Archipel des Comores, en février 2005, puis avait gagné l’Île Maurice et celle de la Réunion où elle n’avait jamais cessé de se transmettre, pour finalement exploser en décembre 2005 et janvier 2006.

Début 2006, les autorités sanitaires faisaient état de 30 000 cas d’infection par le virus CHIK, à la Réunion, depuis le début de l’épidémie, de six décès et de l’apparition de 2000 nouveaux cas, chaque semaine. La rentrée scolaire était reportée et les campagnes de démoustication devaient être renforcées.

Mais, le 17 février 2006, ces mêmes autorités devaient reconnaître que le cap des 110 000 cas était atteint (200 000 pour les médecins exerçant sur l’Île), rien n’indiquant que l’épidémie régressait et le retentissement sur lr tourisme était déjà évident.

Avant d’examiner plus en détail ce que l’on savait de cette épidémie, un bref rappel concernant le virus Chikungunya et la maladie qu’il provoque, parait nécessaire.

CE QUE L’ON SAVAIT DU VIRUS CHIKUNGUNYA ET DE SON POUVOIR PATHOGÈNE

Généralités. Répartition géographique

Ce virus a été isolé pour la première fois en Ouganda, à l’occasion d’une épidémie rurale extensive ayant touché, en 1952-1953, le plateau de Makondé, dans le sud du Tanganyika (l’actuelle Tanzanie). Les malades présentaient une fièvre élevée, parfois une éruption cutanée et, surtout, des douleurs articulaires très intenses, pouvant persister plusieurs mois [1, 2]. Le virus responsable [3], isolé du sang des malades, fut baptisé « Chikungunya », ce qui veut dire en swahili : qui marche « plié en deux » (par les douleurs).

Le vecteur était le moustique Aedes aegypti L, trouvé très abondant dans les cases des villages infectés [3]. Après cette émergence, le virus CHIK fut retrouvé à l’origine d’épidémies plus ou moins sévères, au Transvaal (Afrique du sud) et au Congo

Belge, l’actuelle République Démocratique du Congo ou R.D.C. Puis, de 1956 à 1964, le même virus CHIK a été isolé, en même temps que les quatre virus de la dengue, en Thaïlande [4], au Cambodge [5] et dans le sud de l’Inde [6]. En fait, le virus CHIK est présent dans tout le Sud-est asiatique, en particulier au Vietnam, en Malaisie, au Myanmar et en Indonésie. La maladie y a le même caractère arthralgisant qu’en Afrique.

Depuis le début des années 1950, le virus CHIK n’a cessé de se manifester en Afrique et en Asie tropicales, par des épidémies extensives, en milieu rural ou urbain, propagées par des moustiques du genre Aedes, entrecoupées de phases plus ou moins prolongées de silence épidémiologique. L’Indonésie, dans son ensemble, a subi, entre 2001 et 2003, pas moins de 24 épidémies touchant surtout des adultes [7].

En Afrique tropicale, le virus CHIK sévit, sous forme endémo-épidémique, du Sénégal à la République Centrafricaine et à la R.D.C., et de la Tanzanie au Mozambique et au nord de l’Afrique du sud. D’importantes épidémies ont touché le Sénégal, en 1996 et 1997 [8], et la R.D.C., en 1999 et 2000 [9].

LES INFECTIONS À VIRUS CHIKUNGUNYA CHEZ L’HOMME

On a décrit différentes formes cliniques.

La forme habituelle

Elle ressemble beaucoup à la dengue « classique ». Elle est observée aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. L’incubation dure de 3 à 12 jours, puis apparaît une fièvre élevée, généralement supérieure à 40° C, accompagnée d’arthralgies intenses, touchant surtout les extrémités, mais pas exclusivement. Il existe aussi des myalgies, des céphalées et une éruption maculo-papuleuse, parfois prurigineuse, apparaissant plus ou moins précocement. L’évolution est généralement favorable en quelques jours, mais la convalescence peut-être marquée par une forte asthénie et des arthralgies persistantes, sans substratum radiologique précis, mais très invalidantes (métiers manuels).

Le traitement est uniquement symptomatique : anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques non salycilés.

Les formes neurologiques

Elles sont surtout le fait du jeune enfant. Elles se traduisent par une forte hyperthermie, largement supérieure à 40 ° C, des convulsions et des déficits moteurs variés. En Inde, dans une série de 12 jeunes malades, on a rapporté un seul décès et deux observations avec des séquelles neurologiques importantes [6].

 

Les formes hémorragiques

Elles se traduisent au plus par une épistaxis, des gengivorragies, un rash pétéchial et, exceptionnellement, un melaena [6, 10]. Contrairement à ce qui se passe dans la dengue hémorragique, ces formes n’évoluent jamais vers le choc hypovolémique et la mort.

Le diagnostic

Le diagnostic spécifique est impossible sans le secours d’un laboratoire de virologie spécialisé tant sont nombreux les arbovirus capables de réaliser le même tableau clinique (dengue, O’nyong nyong, Sindbis, Igbo Ora, West Nile, etc…). Le diagnostic pourra être affirmé sur :

— la détection, à partir du cinquième jours de la maladie, d’anticorps spécifiques de la classe des IgM [7, 11] ;

— l’isolement du virus à partir du sang des malades prélevés avant le 5ème jour, inoculé au souriceau nouveau-né ou à des cellules cultivées (Vero, C6/36) ;

— la mise en évidence du génome viral, par RT-PCR, dans le plasma des malades.

Une des plus récentes techniques [12], mise au point au Pharo, à Marseille, permet la caractérisation précise du virus, la quantification de la virémie et l’analyse génétique de la souche. Bref, elle permet de faire de l’épidémiologie moléculaire.

ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE

Depuis la fin des années 1990, on assiste à une recrudescence globale des épidémies.

Les épidémies peuvent toucher plusieurs dizaines de milliers d’individus. Elles apparaissent pendant la saison des pluies qui est la période de pullulation maximale des vecteurs, notamment d’ Ae. aegypti, tant en Afrique qu’en Asie. Ce moustique péridomestique, très anthropophile, y a colonisé tous les milieux urbains et une partie des zones rurales. Il présente deux pics d’activité dans la journée : peu après le lever du jour et en fin d’après-midi. De ce fait, la moustiquaire, même soigneusement déployée pour la nuit, est peu efficace contre ce moustique. Pour lutter contre les épidémies il faut donc procéder à un traitement systématique des gîtes larvaires péridomestiques (insecticides larvicides) ou, en cas de crise, à une démoustication par épandage d’insecticides imagocides.

Les causes favorisantes sont représentées par l’urbanisation anarchique, l’entassement des populations, le relâchement des mesures d’hygiène publique et l’abandon des campagnes de démoustication. Par ailleurs, les mouvements de travailleurs, en Asie du Sud-est, et les inondations en Afrique de l’est, ont récemment favorisé la diffusion de la maladie sur le plan géographique. Des touristes et des coopérants, des militaires d’interposition, peuvent se contaminer dans des zones infectées et rapporter ensuite le virus CHIK en Europe, en Amérique du nord ou en Australie. Il y a là des possibilités d’extension épidémique dans des régions où existe Ae. aegypti, par exemple le sud des U.S.A. ou les Antilles.

L’armée américaine a développé un vaccin vivant atténué, utilisable chez l’homme, mais qui demande à être amélioré : il entraîne parfois des arthralgies [13].

Des cycles enzootiques sauvages ont été mis en évidence dans la grande forêt ombrophile de l’Afrique de l’est et les galeries forestières des savanes plus ou moins humides d’Afrique de l’ouest. La conservation du virus CHIK y est assurée par de nombreuses espèces de moustiques appartenant aux genres Aedes et Mansonia , inféodées à des singes (cercopithèques, colobes, patas et babouins). Ces cycles sauvages, moins bien connus en Asie, peuvent être le point de départ d’épidémies.

QUE SAIT-ON DE L’ÉPIDÉMIE RÉGIONALE DE CHIKUNGUNYA AUX COMORES, À L’ÎLE MAURICE ET À LA RÉUNION (2005-2006) ?

C’est la première fois que le virus CHIK fait une incursion dans cette région du sud de l’Océan Indien. Mais le plus inquiétant est que l’épidémie s’y est installée de façon permanente depuis plus d’un an et s’est étendue, début février 2006 à Madagascar, aux Seychelles et à Mayotte. De plus, de nombreux décès ont été enregistrés et, pour la première fois, on a décrit des cas de transmission materno-fœtale.

Essai d’une chronologie

L’épidémie a débuté dans l’Archipel des Comores , plus exactement dans l’Île de

Grande Comore (République Islamique des Comores ou R.I.C.), vers la fin du mois de janvier 2005. Au 10 avril, 4369 cas y avaient été répertoriés.

Le diagnostic virologique a été établi par le C.D.C, à Atlanta, U.S.A., puis par le laboratoire national de Nairobi, au Kenya. Puis, l’épidémie s’est étendue à Anjouan et à Mohéli, en même temps que des cas importés sont apparus en France : 13 à Marseille où se trouve une importante communauté comorienne, un à Paris et un à Tours ; dans tous ces cas, il s’agissait de personnes rentrant des Comores. Plusieurs dizaines de cas étaient signalés au même moment sur l ’Île Maurice.

Puis ce fut le tour de l’

Île de la Réunion , du fait de la proximité des foyers comoriens et des importants mouvements de populations existant entre la R.I.C., et l’Île de Mayotte (sous juridiction française) et notre département d’outre-mer le plus austral. Le premier cas y a été notifié le 29 avril 2005.

Une première poussée épidémique a suivi et s’est développée sur le mode exponentiel pendant 7 semaines, atteignant son acmé du 9 au 15 mai, avant de décroître avec l’arrivée de l’hiver austral (défavorable à la multiplication d’ Ae. aegypti et à la transmission du virus).

 

À partir de la mi-juillet, l’incidence s’est stabilisée pendant plus de deux mois, entre 50 et 100 cas nouveaux par semaine. En fait, la transmission ne s’est jamais arrêtée entre juillet et octobre 2005.

Une deuxième poussée épidémique est survenue au début du mois d’octobre 2005, d’abord de façon modérée, puis sur un rythme très soutenu, explosif, depuis la mi-décembre jusqu’à février 2006.

Du 22 février 2005 au 18 janvier 2006, 7759 cas ont été enregistrés à la Réunion, dont 2208 ont été confirmés par des tests biologiques, mais le nombre de cas estimés était de 10 383 [14]. Tous les ages furent atteints avec une légère majorité de sujets âgés de plus de 30 ans.

Début février 2006, les autorités sanitaires ont annoncé une extension de l’épidémie à Madagascar , aux Seychelles , à Mayotte et à Maurice . Au moins 500 cas ont été enregistrés à Mayotte.

Au 17 février 2006, 110 000 cas avaient été enregistrés à la Réunion, soit près de 14 % de la population générale de l’Île (∼800 000 habitants). On devait surtout déplorer 52 décès dont quatre attribuables à l’action directe du virus dont celui d’un enfant de dix ans, sans antécédents connus. Les autres étaient des sujets âgés, fragiles ou immunodéprimés.

Toute l’Île était atteinte avec une majorité de cas dans les arrondissements les plus peuplés : Saint-Denis (37 %) et Saint-Pierre (33 %).

Gravité de la situation

L’épidémie ne cessant de se développer au cours du mois de janvier 2006, un certain nombre de mesures techniques ont été prises :

— les manifestations culturelles furent annulées ;

— la rentrée scolaire fut effectivement retardée ;

— le don du sang a été suspendu, le 25 janvier 2006. L’Île est depuis ravitaillée en poches de sang par voie aérienne depuis la France ;

— le Ministre de la Santé, Xavier Bertrand, s’est rendu sur place le 30 janvier, accompagné de militaires et de techniciens métropolitains, en vue de renforcer la lutte anti-moustiques. Il est prévu également de développer la recherche sur le virus Chikungunya ;

— un million d’euros ont été débloqués pour faire face à la crise.

Les principaux signes cliniques

Sur 3187 observations [15], on a observé 19,7 % d’hémorragies, 25,1 % de diarrhée, 30,7 % de nausées et vomissements, 52,6 % d’éruption cutanée, 79,5 % de céphalées, 91,6 % de myalgies et 100 % de fièvre et arthralgies .

 

On notera que dans cette statistique, aucun signe neurologique n’a été signalé.

Toutefois, depuis sa publication, le Docteur B.A. Gauzère, du centre Hospitalier de Saint-Denis, a observé un syndrome de Guillain Barré parmi 13 formes neurologiques graves de l’adulte et autant de cas chez des nouveau-nés dont les mères étaient infectées (com. pers., 20 janvier 2006).

Par ailleurs, un cas de méningo-encéphalite sévère à virus CHIK, chez une femme de 24 ans, avait été rapporté, en novembre 2005 [15]. Cette malade avait présenté un déficit moteur de l’hémisphère gauche, de la dysarthrie, des troubles des fonctions supérieures et une incontinence urinaire partielle ; l’évolution a été favorable.

Ces observations montrent clairement que le virus Chikungunya a acquis à la Réunion une neurovirulence inquiétante (mutation ? évolution de l’épidémie dans une population entièrement vierge de toute infection par un alphavirus ?).

 

Un avenir incertain

Si la démoustication est vraiment appliquée de façon soutenue, à la Réunion, dans les semaines qui viennent, l’épidémie devrait logiquement régresser. Toutefois, une démoustication massive, pratiquée dans l’urgence, par des équipes pas toujours bien formées à ce type de travail, comporte des risques :

— un impact négatif sur la flore et la faune de l’Île qui sont très originales ;

— des incidents ou des accidents pathologiques relevant de la toxicité pour l’homme des insecticides employés (fénitrothion, puis deltaméthrine), déjà signalés par la presse réunionnaise, en particulier chez des jeunes enfants des écoles maternelles ;

— le développement ou l’augmentation de la résistance aux insecticides des vecteurs locaux, Ae. aegypti et Ae. albopictus .

À Mayotte, l’avenir paraît encore plus incertain, de même qu’à Madagascar, la Grande Île ayant vraisemblablement été infectée sans que l’on n’en ait eu confirmation.

Reste l’épineuse question d’une implantation du virus CHIK, dans la faune sauvage de la région.

À la Réunion, il y a peu de risques que le virus persiste dans les pontes d’

Ae. aegypti , car on a jamais pu démontrer que le virus CHIK soit transmis par voie transovarienne chez ce moustique. De plus, il n’y a pas de singes à la Réunion.

Ce n’est pas le cas à l’Île Maurice car il existe une importante colonie de singes ( Macaca fascicularis ), entre 25 000 et 35 000 individus, implantée dans la Réserve

Nationale de la Rivière Noire.

Aux Comores, on trouve quelques lémuriens, importés de Madagascar, peu nombreux : Eulemur mongoz à Anjouan et à Mohéli, et E. fulvus à Mayotte [16], mais ce sont surtout les importantes populations de lémuriens de Madagascar qui, si elles étaient infectées, pourraient constituer un support à des cycles enzootiques permanents du virus CHIK, dans cette région du monde.

CONCLUSIONS

L’arrivée inopinée du virus Chikungunya dans plusieurs îles du sud de l’Océan Indien (Comores, Maurice, les Seychelles, la Réunion et, peut-être Madagascar) constitue un phénomène épidémiologique nouveau et inquiétant. Cet alphavirus , transmis par des moustiques, n’avait jamais atteint cette région de l’Afrique où il est maintenant responsable, depuis le début de 2005, d’épidémies extensives : entre 110 000 et 200 000 cas, en un an, sur l’Île de la Réunion. De plus il y manifeste une virulence inhabituelle se traduisant par des atteintes neurologiques, des décès (52 dont quatre attribuables à l’action directe du virus) et des formes congénitales.

L’auteur remercie le Docteur B.A. Gauzère et le Professeur P. Aubry.

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Am. J. Trop. Med. Hyg. , 2000, 62 , 681-685.

[14] Épidémie de Chikungunya à la Réunion. Situation au 18 janvier 2006. Document préparé par la Cire Réunion — Mayotte.

[15] GRAS G., MARTINET O., GAUZERE B.A., SCHLOSS-MACHER P. et al. — Méningo-encéphalite à virus Chikungunya : à propos d’un cas à la Réunion (Océan Indien) —

Septième Réunion du Comité local de la Société de la Pathologie Exotique , la Réunion, 22 novembre 2005, abstract 2 , page 4.

[16] NOWAK R.M. — Walker’s Primates of the World (The Johns Hopkins University Press), 1999, 224 pages.

Sites internet :

www.invs.sante.fr www.medecinetropicale.com www.chikungunya.net

* Laboratoire de Virologie, Faculté de Médecine, 22 avenue Camille-Desmoulins, 29 285 BrestCedex. E-mail : chastelc@aol.com Tirés à part : Professeur Claude CHASTEL, à l’adresse ci-dessus. Article reçu et accepté le 20 février 2006

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 8, 1827-1835, séance du 21 février 2006