Communication scientifique
Séance du 24 mars 2009

Le traitement initial du cancer du rein. Hier, aujourd’hui, demain

MOTS-CLÉS : ablation par catheter. néphrectomie. tumeurs du rein. tumeurs/chirurgie
Primary treatment of renal cell carcinoma. Yesterday, today, to-morrow
KEY-WORDS : kidney neoplasms. neoplasms/surgery.. nephrectomy

Bertrand Dufour *

Résumé

Le cancer du rein représente 3 % de la totalité des cancers ; il est encore trop souvent diagnostiqué tardivement et la nécessaire néphrectomie élargie a un pronostic d’ensemble médiocre de 70 % à cinq ans. Grâce aux progrès extraordinaires de l’imagerie, 60 % au moins des tumeurs sont actuellement découvertes « fortuitement » par une échographie ; souvent de taille modérée, de diamètre inférieur à 4 cm, permettant alors d’envisager un traitement conservateur du rein même si l’autre rein est normal. Sept cent-quarante néphrectomies radicales exécutées à Necker entre 1985 et 2000 sont analysées ; les résultats sont similaires à ceux de la littérature : médiocres, avec 85 % de survie à cinq ans lorsque le cancer est confiné au rein, de grade 1 et 2 ; 17 % en cas d’atteinte ganglionnaire. Des 722 interventions conservatrices réalisées entre 1987 et 2008, seule est ici retenue une série de 386 tumorectomies pratiquées entre 1987 et 2005 dont le recul, certes encore limité, a néanmoins valeur d’indication. Nos résultats plaident en faveur de la chirurgie conservatrice des tumeurs découvertes précocement, dont le diamètre est inférieur à 4 cm. Une faible morbidité et un taux de survie sans récidive sont des données comparables à celles de la néphrectomie élargie (2 % de récidives contro-latérales). Dans le même souci de conservation néphronique maximum, sont aujourd’hui proposées des techniques non chirurgicales de destruction des lésions tumorales telles que la cryoablation et la radiofréquence. Notre expérience de la seule radiofréquence est rapportée. Elle porte sur 167 tumeurs chez 123 patients. Bien que satisfaisantes à court terme, ces techniques ont encore peu utilisées et trop nouvelles pour juger leur efficacité à long terme. Si cette recherche d’un diagnostic précoce grâce aux techniques modernes d’imagerie et le choix d’une attitude chirurgicale plus conservatrice s’inscrivent bien dans la stratégie actuelle de l’approche oncologique multidisciplinaires des tumeurs cancéreuses, il n’en demeure pas moins qu’il reste une vaste place pour la néphrectomie totale élargie, conventionnelle à ventre ouvert ou de plus en plus souvent réalisée par chirurgie coelioscopique vidéo assistée.

Summary

Renal cancer accounts for 3 % of all cancers ; even in 2007 the diagnosis is often too late requiring a radical nephrectomy with an overall mediocre prognosis of 70 % at 5 years. Nowadays, thanks to considerable improvement in imaging technique, 60 % at least of tumors are early discovered on ultrasound examination ; often of moderate size and less than 4 cms in diameter, which enables a more conservative approach to treatment. 740 radical nephrectomy were carried out in NECKER Hospital between 1985 and 2000 ; the results were similar to those in the literature ; mediocre, with 85 % survival at 5 years when the tumour was confined to the kidney (grades 1 and 2) ; 17 % in the presence of lymph node involvment. Of the 722 conservative procedures carried out between 1987 and 2008, only 386 patients operated between 1987 and 2005 are being considered here. Although follow up is limited, the results are encouraging. In Keeping with the literature, our results confirm the value of conservative surgery for early tumors with diameter of less than 4 cm. Low morbidity and disease free survival were similar to the data for radical nephrectomy. With the aim of maximum renal conservation, newer mini invasive procedures such as cryoablation and radiofrequency destruction of tumors have been proposed.Our experience with radiofrequency destruction is described below for 167 tumors in 123 patients. Although the short-term outcome is satisfactory, it is difficult to judge the longer-term efficacy of these relatively rarely used newer techniques. While efforts are made to achieve early diagnosis thanks to modern imaging techniques and while conservative surgery appears to be the current strategy in the multidisciplinary management of tumours,there is still a large place for radical nephrectomy by open surgery or more often via video-assisted laparoscopic surgical techniques.

Chez l’adulte, le cancer du rein représente 3 % de tous les cancers. Son incidence, en augmentation dans l’ensemble des pays occidentaux depuis les années 1970, a progressé en France, en vingt ans de 7,8 % à 12,2 % pour 100 000 habitants.

Bien que le traitement du cancer du rein puisse faire appel à des traitements adjuvants dont l’efficacité progresse, l’exérèse de la tumeur demeure l’un des élé- ments incontournables de son traitement. Cependant, le développement de l’échographie dés les années 1980 a conduit à la découverte croissante de tumeurs asymptomatiques et petites (10 % en 1970 ; 70 % en 2005) remettant en question le dogme de la néphrectomie totale lorsque l’autre rein est sain.

L’objet de ce travail porte exclusivement sur l’acte d’exérèse de la tumeur du rein. Ce thème avait été l’objet d’un rapport [1] au Congrès de l’Association Française d’Urologie en 1997. L’étude rétrospective de 740 patients opérés [9] entre 1985 et 2000, dans le service d’Urologie de l’Hôpital NECKER (1 414 ont été opérés entre 1985 et 2008) nous donne l’occasion d’en actualiser les conclusions. Mais aussi l’observation plus récente de 386 patients traités dans les dix dernières années par tumorectomie nous conduit à nous interroger sur la place actuelle de la chirurgie conservatrice dans le cancer du rein…dix ans aprés ce rapport.

740 patients opérés de cancer du rein entre 1985 et 2000.

Circonstances de découverte

L’âge moyen était de 59,5 ans, 68 % chez l’homme.

La symptomatologie classique, bien connue, était souvent révélatrice (44,8 % des cas) (hématurie 22,8 % ; douleurs 29,1 % ; tumeur lombo-abdominale 4, 3 %, fièvre, altération de l’état général 7,3 %, augmentation de la VS… métastases) Les autres tumeurs ont été découvertes fortuitement (55,2 % des cas) à l’occasion d’une échographie abominale quelle que soit la raison de sa demande (44,8 % des cas), 5,6 % des cas par scanner, 2 % par UIV et 4,1 % dans le cadre d’une maladie de Von Hippel-Lindau. Le diamètre moyen de ces tumeurs était de 6, 2 cm (2 à 23). La tumeur était unilatérale dans 93 %, bilatérale vingt-cinq fois (2,6 %) et trente fois il s’agissait d’une maladie de Von Hippel-Lindau, (37 %), cinq fois c’était une tumeur sur rein unique.

Diagnostic

Malheureusement, bon nombre de cancers du rein ont été découverts tardivement, déjà volumineux avec un pronostic d’emblée médiocre sinon mauvais.

L’échographie et le scanner se sont peu à peu substitués à l’UIV et à l’artériographie ; après l’échographie qui est pratiquement toujours le premier temps du diagnostic [2-5], le scanner donne tous les renseignements utiles et nécessaires sur les caractéristiques de la tumeur (volume, extension locale et régionale ; état ganglionnaire ; perméabilité de la veine) [7]. Il permet par reconstruction des images, de connaître la vascularisation exacte, de voir et de s’assurer du caractère normal de l’autre rein, ou d’y découvrir une deuxième tumeur qu’il faudrait alors enlever avant de faire la néphrectomie. La cavographie en cas de suspicion d’envahissement cave a été remplacée aussi par le scanner et l’IRM.

Le temps chirurgical du traitement a été conforme aux règles de l’époque. Une néphrectomie totale dite élargie enlevant toute la loge rénale mais pas toujours la surrénale [16], un curage ganglionnaire non systématique, surtout dans un but pronostique [14, 15]. Cette intervention, simple quand la tumeur est petite, peut être dangereuse et difficile en cas d’extension aux organes de voisinage ou à la veine cave.

Nous sommes restés fidèles à la voie d’abord antérieure sous-costale [4] (577 fois), utilisée à Necker depuis plus de trente ans. Elle permet dans presque tous les cas d’exécuter l’intervention quel que soit le volume de la tumeur et elle peut s’agrandir

Tableau 1.

TABLEAU de SURVIE

A 5 ans

A 10 ans

En fonction de l’atteinte 84 % 51 % capsulaire 40 % 33 % Sans atteinte Avec atteinte En fonction du grade 89,08 % 71,9 % Grade I (c’est-à-dire 35 %) 77,5 % 68,6 % Grade II (43 %) 52,75 % 43,65 % Grade III (17 %) 27,25 % 20,4 % Grade IV (3 %) En fonction du stade 86 % 72,9 % Stade I 77,9 % 60,60 % Stade II 42,32 % 35 % Stade III En fonction de l’atteinte 82 % 70 % Ganglionnaire *

17 % 7 % Sans atteinte 89 % Avec atteinte En fonction des métastases 84 % 51 % Sans métastases 25 % 22 % Avec atteinte * le risque d’envahissement ganglionnaire est évalué à 20 % pour l’ensemble des tumeurs ; il est de 2 à 9 % pour une tumeur localisée (31 fois) facilement en bi-sous costale. Nous la préférons à la classique lombotomie (187 fois) ainsi qu’à la thoraco phréno laparotomie (9 fois) que certains préconisent notamment en cas de très grosse tumeur du pôle supérieur voire systématiquement [11]. Dans notre expérience de plus de mille cas, nous n’avons jamais eu besoin d’agrandir vers le thorax. Seul l’abord de la veine cave rétro hépatique et sus diaphragmatique exige un recours au chirurgien cardiaque.

Résultats

Les résultats d’ensemble de cette série de 740 cas traités par néphrectomie élargie ne différent pas de ceux de séries comparables. [11-13] Si le « suivi » moyen a été de trente mois (15 à 90), un certain nombre de patients a été perdu de vue, en général après douze à treize mois. Cette analyse de la survie ne porte donc que sur 716 cas.

La survie est de 72 % à 5 ans et 58 % à dix ans. Le taux moyen de 70 % de survie à cinq ans n’est pas satisfaisant.

Le tableau 1 confirme les données bien admises : le pronostic varie essentiellement selon le type histologique, le stade, le grade et l’envahissement local capsulaire [10-12], le taux de survie à cinq ans passant de 84 à 40 % en ce cas.

 

Ces cancers étaient pour la grande majorité des cancers à cellules claires 73 %, 11 % de forme tubulo-papillaires, 21 cancers chromophobes (2,6 %), 11 indifférenciés et seulement dix cas de cancer de Bellini, les plus graves. La survie à cinq ans est de 77 % pour les cancers à cellules claires, la même (76 %) pour les cancers tubulopapillaires, carcinomes chromophobes…. mais de 20 % seulement pour les carcinomes de Bellini. Les cancers à cellules claires et tubulopapillaires étaient presque toujours de bas grade. Les Bellini et indifférenciés en majorité de haut grade.

De même seulement 8,6 % des cellules claires et 3,26 % des tubulo-papillaires comportaient des métastases contre 20 % pour Bellini et 40 % des indifférenciés. Et il y une grande disparité de survie avec deux groupes : celui des cancers à cellules claires et tubulo-papillaires dont l’évolution est lente jusqu’à la huitième année, avec les cancers à cellules chromophobes dont la mortalité est forte la première année. À côté, les cancers de Bellini et les cancers indifférenciés dont la mortalité est rapide et importante.

Si la survie à cinq ans est de 95 % pour une tumeur de découverte fortuite, elle n’est que de 61 % pour les tumeurs symptomatiques. Il est donc indispensable de découvrir précocement ces tumeurs (le diamètre moyen variait de 2 à 23 cm !). Il y a un rapport évident entre le volume de la tumeur et la survie.

La chirurgie conservatrice du rein n’est pas nouvelle. Décrite pour la première fois par Czerny en 1890, il faut attendre les années cinquante pour voir cette chirurgie et ses résultats s’améliorer. Vermooten donne une description précise de la technique et remet à l’honneur la chirurgie conservatrice pour les reins uniques. En 1951, André Dufour dans son rapport au Congrès d’Urologie rapporte les vingt cinq premiers cas [3], l’une des premières séries colligées : elle confirme les bons résultats de la technique ; un seul patient décédé quatre ans plus tard. Depuis, de nombreuses équipes ont régulièrement utilisé cette technique en cas de rein unique mais c’est à la fin des années quatre vingts que se développe la chirurgie conservatrice avec un rein contro-latéral sain et qu’est rapportée la première série de cent patients en 1989 [6-19].

La chirurgie conservatrice ‘‘ de nécessité ’’ afin d’éviter l’anéphrie et la dialyse, nous a donné de bons résultats.

Il est indiscutable que l’on peut avoir une vie absolument normale avec ¾ de rein alors qu’en dialyse la vie est difficilement supportable, avec des complications médicales et psychiques. Les chances d’être transplanté sont faibles et, si oui, l’éclosion de métastases est favorisée par les traitement immuno-suppresseurs. Il est donc indispensable d’essayer (ou du moins d’évaluer les chances) de la chirurgie conservatrice en cas de tumeur sur un rein unique ou tumeur bilatérale. Sur vingt cas relevés entre 87 et 97 nous trouvons douze tumeurs bilatérales, six fois l’autre rein avait été enlevé pour cancer et deux fois c’était un rein unique congénital. La survie à deux ans était de 78 % (contre 97,6 % pour la chirurgie de principe) ; et de 66 % à cinq ans (contre 87,7 %) avec de bons résultats sur la conservation de la fonction rénale

Pour 46 cas de Steinbach [31] : 66 % vivants 4,6 ans plus tard, 14 % décès par métastases, 20 % de décès d’autre cause. Mais les tumeurs sont presque toujours plus volumineuses.

Une série importante de chirurgie conservatrice de nécessité : (Hôpital de la Pitié- Salpêtrière [17] confirme cette efficacité : 37 tumorectomies entre 1975 et 2002 chez 33 patients dont 18 avaient eu une néphrectomie controlatérale pour cancer ; suivi moyen de cent dix mois (109,8) c’est à dire neuf ans, trois décès en post opératoire précoce, aucune dialyse définitive.

Dix-sept cas (51,5 %) ont vu une progression de leur maladie. Quatorze sont morts de la maladie cancéreuse avec un délai moyen de 48,4 mois.

Survie globale à 5 ans : 69 %

Survie sans récidive à 5 ans : 56,2 % à 10 ans : 55,8 % à 10 ans : 27 % à 20 ans : 11,3 % Les taux de survie sont satisfaisants par rapport aux patients en dialyse pour la même tranche d’âge.

Enfin les résultats de cette chirurgie sur la fonction rénale sont très satisfaisants si on les compare aux taux de survie des patients en hémo dialyse qui sont : à cinq ans de 33 % et à dix ans de 7,2 %. Pour Fergany [25] sur 400 opérés, 95 % de préservation rénale, 89 % de survie à cinq ans et 82 % à dix ans.

Ces bons résultats et l’acquisition de la technique opératoire ont été un argument supplémentaire dans le choix délibéré d’une tumorectomie plutôt que d’une néphrectomie quand l’autre rein est sain.

Faut-il donc enlever systématiquement tout le rein puisque la chirurgie conservatrice est possible et que, dans 2 à 4 % des cas, on observe une récidive contro-latérale d’une tumeur à priori unilatérale ?

 

Les 386 cas de chirurgie conservatrice de principe

Bien qu’ayant personnellement pratiqué cette chirurgie conservatrice dès avant 1980 [18-20], et en ayant recensé 772 cas entre 87 et fin 2008, nous n’avons retenu que 386 opérés entre 87 et 2005 afin d’avoir un recul suffisant pour en juger les résultats avec deux objectifs principaux, à savoir :

• si la tumorectomie expose à des complications alors même que l’autre rein est sain et qu’une néphrectomie totale a pratiquement toujours des suites simples.

• si, à long terme, les résultats et le taux de survie sont comparables.

Circonstances de découverte

L’âge moyen était de 58,3 ans, trois hommes pour une femme, dans 77 % des cas, la découverte de la tumeur était fortuite presque toujours par échographie, quelle que

Fig. 1. — EMBED Image Microsoft Photo Editor 3.0 soit la raison de sa demande ; dans les autres cas c’étaient des symptômes urologiques classiques (hématurie surtout).

Le bilan pré-opératoire est de plus en plus précis, grâce à l’imagerie moderne [7], (scanner et IRM) siège, volume, nombre, situation exacte par rapport au hile et aux calices, extension veineuse, ganglionnaire ?

Le temps chirurgical du traitement a été une tumorectomie (340 fois) (fig. 1) plus souvent qu’une néphrectomie partielle (46 fois) : par lombotomie (77 %), et rarement par sous costale (23 %).

Des modalités techniques précises doivent être scrupuleusement observées [20, 25, 26] — le clampage vasculaire est toujours nécessaire, il est soit parenchymateux, manuel souvent, entre le pouce et l’index de l’aide ou par un grand clamp latéral soit, pédiculaire total, avec parfois réfrigération de contact par glace pilée permettant un clampage de plus d’une heure.

— l’exérèse est une vraie tumorectomie plutôt qu’une énucléation qui risque de laisser de la tumeur [27, 28].

— les lumières vasculaires et de la voie excrétrice sont fermées par du fil résorbable fin, les berges parenchymateuses adossées l’une à l’autre par du fil résorbable épais appuyés ou non sur des bourdonnets de surgicel, avant déclampage.

— la chirurgie ex-situ est rarement nécessaire, le rein enlevé perfusé au liquide de Collins, opéré sur table et reposé en fosse iliaque plutôt qu’ in situ (5 cas). Aucune des tumorectomies n’a été faite par coelioscopie. [17, 21, 36] Taille tumorale moyenne : 3,6 cm .

 

Histologie 257 carcinomes à cellules claires ; 108 cancers tubulo papillaires ; 20 chronophobes un seul cas de cancer de Bellini et hui cas multifocaux C’étaient 367 pT1, 12 pT2, 7pT3 Si la durée moyenne d’hospitalisation est de 6,5 jours (3 à 29 !) la morbidité est plus élevée qu’en cas de néphrectomie totale : 7,9 % de complications chirurgicales pertes de sang moyennes = 175 ml — 31 complications dont 17 fistules urinaires taries par la montée d’une sonde urétérale, — 3 reprises pour hémorragie (dont 1 néphrectomie d’hémostase), — 5 embolisations pour fistule artério veineuse et hématurie.

— 6 abcès de paroi 380 malades ont été revus avec un suivi moyen de 78 mois (12 à 270 mois) ; six ont été perdus de vue (sans récidive après un suivi de 64 mois à 159 mois) ; six ont présenté une récidive locale conduisant à une néphrectomie élargie, entre 47 et 128 mois après l’intervention initiale (quatre sont en vie sans métastases, deux morts de la maladie métastatique).

Les taux de survie sans récidive à cinq et dix ans sont de 96 et 93 % [25-29].

Cette chirurgie conservatrice bénéficie de l’expérience de l’opérateur. Entre les 133 cas opérés de 1987 à 1997 et les 253 entre 2000 et 2005, on passe de 28,5 % à 14 % de complications , les fistules diminuant de 13,3 % à 5,1 % et les hémorragies de 7,9 à 3 % et ce taux de complications diminue encore entre 2005 et 2008 [25, 28, 29].

Les bons résultats immédiats et en termes de survie sans récidive suggèrent ainsi que chaque fois qu’elle est techniquement possible, une exérése purement tumorale soit systématiquement proposée [35] bien que l’intervention soit moins simple qu’une néphrectomie totale [24].

Les arguments en faveur de la néphrectomie totale plutôt que conservatrice étaient la multifocalité tumorale possible dans le rein dont on n’enlève qu’une tumeur ; en 1994,

LICHT trouve 13 % de multifocalité sur des pièces de néphrectomie totale. Cependant, la même année, Steinbach [33], avec soixante mois de recul sur 56 cas retrouve la même survie que la tumeur soit unique ou multiple.

En fait :

• il est très difficile en pré opératoire de reconnaître des nodules satellites dont la taille est à la limite de résolution de l’examen tomodensitométrique.

• la mise en évidence per opératoire est très aléatoire, (même avec l’échographie) • il est difficile de préjuger de la nature et de l’évolution de ces nodules.

Ainsi la multifocalité est fréquente : 6 % sur l’ensemble des pièces de néphrectomie totale élargie pour tous les types histologiques quelle que soit la taille de la tumeur.

• Quant au risque de récidive locale , il est très faible, presque absent dans l’ensemble de la littérature. Aucune chez nous avec cinq ans de recul, (2,7 % sur 72 cas pour Steinbach [32], Lerner 1996 moins de 4,6 % sur 108 cas) [30].

Et il faut comparer aux 3 % après néphrectomie élargie totale.

Un argument supplémentaire pour la chirurgie conservatrice est le pourcentage d’oncocytomes, bénins, découverte d’anapath, même si le diagnostic pré opératoire s’est affiné ainsi que les résultats d’une biopsie pré-opératoire. 84 % en 1991 [22] seulement étaient des cancers sur 52 tumeurs et Dechet en 1998 [23] trouve 20 % de lésions bénignes.

Par ailleurs le risque de voir apparaître une tumeur sur l’autre rein est évalué entre 2 et 3,8 %. (2,2 % pour Steinbach) [32]. Sur 1108 cas Zincke [34] va jusqu’à 6 % avec un suivi de huit ans.

Enfin le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale est plus grand si le rein est unique.

Tous arguments en faveur de la chirurgie conservatrice[37].

— 167 tumeurs chez 123 patients ont été traitées par une technique mini invasive non chirurgicale, la radiofréquence.

Les résultats encourageants de la tumorectomie proposée de première intention pour des tumeurs de moins de 4 cm, notamment le faible taux de récidive locale, devaient tout naturellement conduire à rechercher d’autres moyens d’ « enlever » ou de détruire les tumeurs de petit volume [38-41]. Deux procédés, la cryoablation et la radio-fréquence sont en cours de développement. Nous n’avons l’expérience que de la radio-fréquence.

La radio-fréquence c’est l’ablathermie tissulaire par des ondes de moyenne fréquence (350 à 500 kH2). Coagulation et nécrose tissulaire suivent cette élévation thermique qui varie de 50 à 100 %, le rayonnement électromagnétique est délivré au centre de la tumeur par une ou plusieurs électrodes placées par voie percutanée ou laparoscopique. Quelle que soit la voie il faut protéger les structures tissulaires voisines (voie excrétrice — tube digestif). Une collaboration étroite est donc nécessaire entre urologues et radiologues.

 

Le repérage tumoral est fait par échographie, scanner ou IRM (et reconstruction en trois dimensions) en fonction de la fonction rénale. La biopsie est systématique sauf évidence de tumeur secondaire aprés néphrectomie pour cancer ou cancer familial (Von Hippel Lindau).

L’évaluation de l’échauffement de la tumeur est très limitée sauf si une IRM est possible durant l’intervention (c’est très rare en raison des difficultés techniques). Le reliquat tumoral est apprécié durant l’intervention par échographie avec injection de contraste ou scanner avec contraste si le niveau de la créatinine le permet.

Au décours, la surveillance comprend un scanner ou une IRM avec injection pour juger l’efficacité de la technique et vérifier l’absence de rehaussement, témoin de la nécrose de la tumeur. Notre expérience porte sur 167 tumeurs chez 123 patients (181 interventions car une deuxième séance de radio-fréquence a été parfois nécessaire). Age moyen 45 ans, diamètre tumoral moyen : 22 mm fi10 mm. 52 tumeurs chez 19 patients atteints de Von hippellindau.

Sur 167 tumeurs : 85 % de succès immédiats. Sur les 25 tumeurs incomplètement disparues (c’est-à-dire avec un rehaussement résiduel), 23 ont été traitées une deuxième fois dont 17 avec un succès complet. Au total notre expérience porte sur 181 actes de radio-fréquence (tous exécutés par le Professeur Correas dans le service du Professeur Helenon de Necker).

La morbidité est faible mais non négligeable. Une perforation duodénale guérie par aspiration gastrique, un urinome guéri par une sonde JJ, c’était une fistule, deux autres fistules sans urinome ont guéri spontanément, une sténose urétérale, une hématurie importante n’ayant cependant pas nécessité de transfusion. Dans 40 % des cas, une hypoesthésie de la paroi abdominale antérieure a été notée régressant en deux à six mois [46].

La surveillance (comportant échographie et IRM à 2,6 et 12 mois puis tous les ans) contrôle le site tumoral, le trajet de ponction, vérifiant ainsi l’absence de récidive ou d’autres localisation tumorale. À ce jour, 158 des 167 tumeurs ainsi traitées (soit 95 %) ont disparu. Le « suivi » qui est de 6 à 60 mois avec une moyenne de 38 mois permet déjà une évaluation positive de la méthode, corroborée d’ailleurs par les publications étrangères .

Les résultats sont d’autant meilleurs que la tumeur est petite. Il faut donc non seulement les rechercher systématiquement (écho) mais ne pas attendre qu’elles grossissent pour les traiter.

100 % de succès pour les tumeurs de 2 cm ; 85 % à 3 cm ; 75 à 80 % si la tumeur atteint 4 cm nécessitant une deuxième séance dans 20 à 25 % des cas.

DISCUSSION

Cette revue appelle quelques commentaires.

 

La cryoablation dont nous n’avons pas encore l’expérience vise à détruire par le froid (au minimum —120°), congélation par l’argon en général. Mais il est plus difficile de refroidir que de chauffer. Par ailleurs le diamètre des électrodes est beaucoup plus important nécessitant une laparoscopie sous anesthésie générale, intervention plus lourde. Un avantage c’est « l’ice ball » crée par la réfrigération, permettant de mieux voir le diamètre traité. Les critères d’efficacité sont la disparition de la tumeur laissant place à une cicatrice en IRM. Une quinzaine d’études ont été publiées avec 95 % de taux moyens de succès chez des patients sélectionnés porteurs de tumeurs inférieurs à 3 cm.[46-49] La radiofréquence . Une vingtaine d’études ont été rapportées mais les résultats ne sont pas comparables [42-45]. Les complications y semblent plus rares qu’après la chirurgie, entre 0 et 11 % (saignement 5 %, lésion de la voie excrétrice1 %). Il faut insister sur des complications douloureuses sensitivo motrices de la paroi abdominale qui peuvent durer plusieurs semaines.

Les séries les plus récentes montrent une très bonne efficacité. Les limites de la technique sont le volume et la localisation de la tumeur, plus la tumeur est centrale moins l’ablation est facile comme pour l’exérèse chirurgicale.

A l’heure actuelle , il semble que ces techniques mini invasives non chirurgicales soient particulièrement indiquées pour :

• les patients âgés présentant des contre-indications à l’anesthésie générale ou chez lesquels il faut conserver la fonction rénale car, porteurs de multiples facteurs de co-morbidité, ils sont exposés au risque d’insuffisance rénale.

• les tumeurs solides de moins de 4 cm, assez périphériques (avec 92 % au moins de succès) • les tumeurs récidivantes (maladie de Von Hippel Lindau par exemple) pour retarder le plus possible la mise en dialyse.

• le rein unique dont la tumeur est difficile à enlever chirurgicalement.

La contre-indication principale est la présence d’un large contact de la tumeur avec la voie excrétrice ou le tube digestif encore que certains artifices permettent d’y faire face (pour la voie excrétrice, réfrigération par du sérum glacé apporté par une sonde endocavitaire pour le tube digestif, éloignement et séparation du rein par de l’air ou par du sérum glucosé hypertonique).

Concernant les techniques chirurgicales : place de la chirurgie coelioscopique

R.V. Clayman en 1991, [8] fut le premier à réussir et publier une néphrectomie pour cancer par laparoscopie. Il ne s’agit pas d’un autre mode de traitement mais bien d’une modalité technique du même acte chirurgical d’exérèse tumorale.

Longtemps considérées comme contrindiquées dans la chirurgie du cancer, il est aujourd’hui admis que les techniques de chirurgie coelioscopique vidéo assistées peuvent être aujourd’hui utilisées dans la chirurgie du cancer du rein, néphrectomies ou tumorectomies avec la même sécurité oncologique que la chirurgie traditionnelle [17].

• Les limites à son utilisation sont fonction du volume de la tumeur, de l’extension au-delà de la loge et aux organes voisins et surtout l’extension veineuse.

Elles sont également fonction de l’expérience du chirurgien. Il semble que si moins de 30 % des tumeurs du rein étaient opérées par coelioscopie il y a quatre ou cinq ans, l’usage de cette technique est de plus en plus courant ; 80 % selon les écoles [21-36] • La récidive locale. Qu’elle soit une rédicive vraie ou l’évolution d’une tumorectomie incomplète, la réintervention nécessite soit une néphrectomie polaire si elle est à un pôle soit plutôt une néphrectomie totale élargie • La récidive contro-latérale Elle doit être considérée comme une métastase ou un deuxième cancer et enlevée par tumorectomie.

Le cancer bilatéral. Bien entendu, le pronostic est mauvais. On ne peut savoir si une néphrectomie bilatérale suivie de dialyse donnerait plus de chances de survie à long terme. Il vaut mieux tenter de faire, si possible, une tumorectomie de chaque côté.

Les tumeurs multiples surtout fréquentes dans la maladie de VHL peuvent être enlevées dans le même temps (15 cas). C’est la meilleure indication de la radiofré- quence • Les métastases Elles peuvent survenir n’importe quand, voire vingt ans ou plus après le traitement initial. La surveillance doit donc être prolongée indéfiniment.

Certaines métastases (uniques surtout) peuvent être enlevées chirurgicalement selon leur siège.

Sinon, actuellement, en situation métastatique des molécules aux propriétés anti angiogéniques (en agissant sur les récepteurss tyrosine-kinase) et en première ligne le

Sunitinib (Sutent*) donnent des avantages en termes de survie sans progression et de survie globale. D’autres molécules, Sorafenib (Nexavar*) et Everolimus (Afinitor*) ont démontré aussi leur efficacité mais la place de chaque molécule et leur association reste à définir.

CONCLUSION

La fréquence du cancer du rein de l’adulte est très élevée : 1 219 malades opérés dans le service d’urologie de l’Hôpital Necker dans les dix dernières années dont 515 tumorectomies. La proportion des tumorectomies augmente beaucoup.

de 1985 à 2000 : 640 néphrectomies totales élargies pour 163 tumorectomies, de 2000 à 2006 : 345 néphrectomies élargies pour 399 tumorectomies, Tableau 2.

Tableau 2 Pourtant en 2006, les grandes séries de montrent toujours la prééminence de la chirurgie élargi e (90,4 %) sur la chirurgie conservatrice (9,6 %). Miller [31] rapporte 13 246 néphrectomies totales sur 14 647 tumeurs de diamètre égal ou inférieur à 7 cm !

Certes le diagnostic est souvent tardif avec une extension loco-régionale ou un envahissement veineux qui imposent la néphrectomie totale élargie.

Mais aussi au choix délibéré de la néphrectomie totale, d’exécution facile et aux suites simples, s’ajoute la méconnaissance des possibilités techniques de la chirurgie conservatrice et de ses résultats.

Ainsi , en cas de grosse tumeur, la néphrectomie totale s’impose, conventionnelle, à ciel ouvert ou coelioscopique selon les préférences, l’expérience et les moyens techniques disponibles. Mais si l’extension loco-régionale est importante ou en cas d’envahissement de la veine cave, il est plus prudent d’opérer à ciel ouvert .

Les résultats à cinq ans sont médiocres, dépendant du stade mais surtout du grade et de l’existence d’adénopathies. Si le risque d’envahissement ganglionnaire , évalué à 20 % pour l’ensemble des tumeurs, et détectable en pré-opératoire par scanner, est de très mauvais pronostic, le curage ganglionnaire n’est pas absolument nécessaire même s’il est utile sur le plan pronostic. Les métastases surrénaliennes sont rares et détectables (fiabilité de 90 %) par l’imagerie actuelle. Il ne faut enlever la surrénale que si elle est tumorale d’autant que la métastase surrénale n’apparait ultérieurement que dans 5 % des cas, du côté de la néphrectomie … ou de l’autre.

 

La chirurgie conservatrice de nécessité doit être envisagée chaque fois qu’il s’agit d’une tumeur sur rein unique ou bilatérale, même en présence de métastases ; pour éviter la dialyse.

Les procédés conservateurs, chirurgicaux ou « mini-invasifs » (radiofréquence) s’adressent aux tumeurs de petit volume (< 4 cm) notamment à celles situées à distance du hile ; la tumorectomie peut aussi s’adresser à des tumeurs plus volumineuses (7 cm). On peut aussi avec l’expérience — éviter une néphrectomie en enlevant plusieurs tumeurs dans le même rein.

La radiofréquence est une technique d’autant plus intéressante que les tumeurs sont inférieures à 3 cm, multiples ou d’accès difficile pour la tumorectomie chirurgicale.

Il est donc très important de les diagnostiquer précocément et les traiter lorsqu’elles sont encore petites.

L’amélioration actuelle des résultats paraît reposer essentiellement sur l’imagerie qui permet des diagnostics plus précoces. Elle autorise désormais d’intégrer dans la discussion le souci de la conservation néphronique . Choisir l’exérèse tumorale conservant au maximum le parenchyme dès lors que la chirurgie conservatrice est techniquement possible, s’inscrit bien dans la stratégie actuelle de l’approche oncologique multidisciplinaire des tumeurs cancéreuses.

Néanmoins, en dépit de l’amélioration certaine du pronostic aujourd’hui constatée, les résultats d’ensemble ne sont pas satisfaisants. Pour le cancer du rein comme pour les autres cancers, les espoirs reposent sur les recherches en cours visant à comprendre et maîtriser le processus du cancer et l’amélioration des récents traitements adjuvants. Pour longtemps encore, il est probable que l’exérèse de la tumeur demeurera une temps incontournable du traitement et la chirurgie le moyen le plus fréquemment indiqué. Un jour peut être, par les progrès de l’histochimie, de la génétique, de la biologie moléculaire, du calcul par ordinateur pourra-t-on préciser la nature et le devenir probable de telle ou telle tumeur diagnostiquée précocement ;

et savoir s’il faut et comment l’enlever ou la détruire.

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DISCUSSION

M. Raymond ARDAILLOU

Avez-vous l’expérience de l’utilisation des anticorps anti-VEGF dans le traitement des cancers du rein à cellules claires ?

Les cancérologues avec lesquels nous travaillons utilisent effectivement, en situation métastatique surtout, des molécules aux propriétés anti angiogéniques et en première ligne le Sunitib(Sutent*) avec des avantages en termes de survie sans progression et de survie globale. D’autres molécules ont démontré aussi leur efficacité Nexavar* et Bevacizlimab.

M. Roger NORDMANN

Vous préconisez une échographie systématique de dépistage après cinquante ans. Pensezvous qu’une telle recommandation est réalisable en pratique pour l’ensemble de la population ? Quel serait son coût économique ?

Son coût serait trop élevé ; à l’échelon individuel cependant ce serait utile et réalisable à chaque fois que le médecin généraliste demande une écho « abdominale ». Il demanderait d’étudier les reins en même temps.

 

M. François DUBOIS

La plupart des opérés en chirurgie conservatrice étaient asymptomatiques et opérés sur la découverte fortuite d’une image, n’y a-t-il pas de risques d’opérer des tumeurs bénignes (par exemple angiomyolipomes) qui n’auraient pas évolué ?

Echo et scanner avec injection et ponction biopsie suffisent généralement à connaître la nature de la tumeur bénigne (oncocytome), c’est une raison supplémentaire pour conserver le rein.

M. Yves LOGEAIS

J’ai eu l’occasion en tant que chirurgien vasculaire, d’opérer des cancers du rein largement propagés dans la veine cave inférieure et parfois l’oreillette droite. Ces opérations ont été effectuées sous circulation extra-corporelle. Avez-vous rencontré des observations semblables ?

Deux fois nous avons dû, à Laennec autrefois puis à Pompidou, opérer avec l’équipe de chirurgie cardiaque en CEC.

 

<p>* Ancien Chef du service d’Urologie à l’hôpital Necker Chirurgien de l’Hôpital Americain. * Membre de l’Académie de chirurgie Tirés à part : Professeur Bertrand Dufour, 80, rue de Chézy — 92200 Neuilly Article reçu le 15 mai 2005, accepté le 24 novembre 2009</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 3, 691-708, séance du 24 mars 2009