Communication scientifique
Séance du 28 mai 2002

Le traitement de l’azoospermie excrétoire. La chirurgie face à la biologie

MOTS-CLÉS : fécondation in vitro. injection. intracytoplasmique spermatozoïde.
Excretory azoospermia. Current appraisal of the treatment
KEY-WORDS : anastomosis, surgical.. fertilization in vitro. oligospermia, surgery. sperm injections, intracytoplasmic

M. Cognat, J.F. Guérin, B. Keppi, S. Pilikian

Résumé

L’azoospermie excrétoire relève d’une stratégie thérapeutique qui est aujourd’hui très efficace, comportant deux modalités d’action complémentaires, très différentes à la fois dans leur conception et leur réalisation pratique. La chirurgie de reperméabilisation du tractus séminal est la méthode ancienne, aux résultats bien connus, validés et reproductibles aux conditions d’une technique opératoire sophistiquée impliquant la microchirurgie. L’introduction récente de l’assistance biologique à la procréation, d’efficacité régulièrement croissante, offre d’ores et déjà des possibilités de traitement complémentaires, voire opposables à ceux de la chirurgie dans certaines situations, au-delà des seules contre-indications opératoires. L’évolution de la stratégie thérapeutique est analysée selon les données de notre expérience personnelle et de la littérature.

Summary

The therapeutical strategy for excretory azoospermia is very efficient at the present time. It is represented by two complementary methods very different both in their concept and their practical aspects. The surgery for recanalisation of the seminal tract is the old method, associated with reproducible and validated results providing a sophisticated operative methodology which implies microsurgery. The recent introduction of the assisted reproduction technics with better or at least equal results than those of surgery and with a growing therapeutical power already nowadays offers satisfying opportunities of treatment in some * Centre Fertily, Clinique de Monplaisir, 10 avenue des Frères Lumière — 69008 Lyon. ** Laboratoire de Biologie de la Reproduction, Hôpital Édouard Herriot, place d’Arsonval — 69008 Lyon. Tirés-à-part : Professeur Michel Cognat, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 29 janvier 2002, accepté le 11 mars 2002. selected indications. The evolution of the therapeutical strategy is analyzed through our proper practice and the data of the literature.

INTRODUCTION

Les possibilités thérapeutiques puissantes offertes aujourd’hui à l’azoospermie excrétoire sont le résultat d’une évolution très particulière marquée par l’innovation thérapeutique chirurgicale et biologique. Nous l’envisagerons à travers notre expé- rience personnelle et les données de la littérature.

Les bases conceptuelles du traitement découlent d’une situation anatomopathologique simple : le testicule est normal, fonctionnel et producteur de spermatozoïdes, alors qu’à l’autre extrémité du tractus séminal le sperme qui s’écoule est vide de spermatozoïdes et de leurs précurseurs. Ce constat suggère un obstacle intermé- diaire placé sur le transit normal des spermatozoïdes. Dès lors deux idées thérapeutiques sont possibles :

— supprimer chirurgicalement l’obstacle a été la première idée thérapeutique, en rétablissant le flux séminal par un geste « curatif », pour permettre une grossesse normale in vivo (ou plusieurs successives) ;

— ignorer cet obstacle et faire se réaliser biologiquement, « extra-corporé- alement » et in vitro , la rencontre spermatozoïdes – ovocyte a été la deuxième idée thérapeutique, réalisable depuis peu par l’assistance médicale à la procréation (PMA). C’est une approche qui n’est que palliative, car il faut répéter la procédure si on envisage plusieurs tentatives de grossesse.

ÉTIOLOGIE DE L’AZOOSPERMIE EXCRÉTOIRE

Le choix de la méthode thérapeutique dépend beaucoup de l’étiologie qui se répartit entre deux grands groupes.

L’azoospermie excrétoire acquise d’origine infectieuse par séquelles d’épididymite , devenue plus rare avec les traitements corrects des infections aiguës associant antibiotiques et corticoïdes : la tuberculose est de plus en plus rare, le gonocoque et les germes banals sont également moins fréquents, alors que le chlamydia est de plus en plus fréquent, d’évolution souvent sournoise, laissant volontiers des séquelles plurifocales résistantes à l’antibiothérapie. L’obstacle est intra-luminal, unique ou plurifo-
cal, ponctuel ou étendu, accompagné de plus ou moins de sclérose ou d’inflammation persistante ;

d’origine iatrogène avec oblitération simple ou perte de substance plus ou moins étendue par cure de hernie inguinale bilatérale (surtout celle pratiquée chez le très jeune garçon) ou par vasectomie ;

d’origine mécanique par obstacle du carrefour prostatique , s’agissant essentiellement de troubles au niveau des canaux éjaculateurs avec obstruction par calcul à extraire, oblitération post-inflammatoire ou séquellaire de manœuvre endoscopique, compression profonde par un utricule prostatique sous tension (kyste sous-urétral).

L’azoospermie excrétoire congénitale

Tous les types d’anomalies congénitales du tractus séminal sont susceptibles d’occasionner une azoospermie excrétoire :

simple dystrophie de l’épididyme favorisée par le diéthylstilboestrol administré à la mère durant la grossesse ;

défaut de jonction entre testicule et tête épididymaire (épididyme flottant) ou entre les différentes portions constituantes de l’épididyme (tête, corps et queue), consécutif à un trouble de l’organogenèse — aplasie plus ou moins étendue d’un segment du tractus épididymo-déférentiel et surtout absence congénitale du déférent (ACD), qui a des caractéristiques très spécifiques à bien connaître, moyennant quoi le diagnostic de cette affection, souvent tardif, peut être aisé et presque immédiat. Le banal examen clinique suffit à mettre en évidence cette possible disposition anatomique, en général bilatérale. L’existence d’une hypovolémie spermatique est très suggestive du diagnostic mais le petit éjaculat n’est pas constant car l’agénésie des vésicules séminales n’est pas toujours associée à celle des déférents. L’agénésie peut paraître partielle mais les malformations sont souvent étagées tout au long du tractus déférento-prostatique. L’agénésie déférentielle s’inscrit dans le cadre d’une anomalie du développement pendant la vie fœtale, en général associée à la mucoviscidose dont elle représente un morphotype maintenant bien connu, la majorité des patients qui en sont atteints étant porteurs d’une ou plusieurs mutations du gène CFTR, la plus fréquente d’entre elles étant la mutation delta F 508 [1]. Un conseil génétique est dans cette situation obligatoire [2] L’évolution des causes durant ces dernières années fait maintenant apparaître les azoospermies congénitales (surtout l’ACD) plus fréquentes que les acquises, phé- nomène lié à la diminution relative des obstructions infections (pour lesquelles le chlamydia est aujourd’hui dominant).

BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

Il comporte deux étapes qui consistent d’une part à affirmer l’azoospermie, d’autre part à mettre en évidence son origine obstructive et le site de l’obstacle, lequel conditionne l’approche thérapeutique, surtout si elle doit être chirurgicale.

Les méthodes contemporaines d’investigation bénéficiant des progrès, surtout au niveau des techniques de laboratoire, offrent une appréciable précision diagnostique :

• spermogramme avec spermocytogramme, à faire pratiquer en laboratoire spé- cialisé, à renouveler au moins une fois ;

• dosages des marqueurs séminaux : fructose pour les vésicules séminales, carnitine et alpha-glucosidase pour l’épididyme, phosphatases acides pour la prostate, leucospermie pour l’infection de l’ensemble du tractus séminal ;

• exploration échographique et radiologique, en particulier vésiculodéférentographie (dans certains cas).

Les autres investigations permettent d’affirmer que la spermatogenèse est normale :

bilan endocrinien, bilan génétique, et si besoin biopsie testiculaire, de pratique non systématique mais qui, si elle doit être pratiquée, doit prévoir une congélation de gamètes d’emblée en vue d’une option thérapeutique potentielle.

Le classique examen clinique garde toute sa valeur, permettant parfois à lui seul de faire d’emblée un diagnostic définitif, comme ce peut être le cas pour l’absence congénitale du déférent.

MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES

La chirurgie

Le principe est un geste de reperméabilisation et c’est la réapparition postopératoire de spermatozoïdes dans le liquide séminal qui signe le succès de l’intervention curative, conduisant ainsi à une possible fécondation in vivo par conception naturelle [3].

L’essentiel de la chirurgie se concentre sur l’épididyme et le canal déférent et en pratique la chirurgie se résume à deux interventions : l’anastomose épididymodéférentielle et l’anastomose déférento-déférentielle.

Cette chirurgie nécessite pour sa pratique une extrême minutie impliquant aujourd’hui la vraie méthode « microchirurgicale » (Bayle en 1938 préconisait déjà l’utilisation de la loupe).

Aspects techniques des anastomoses

Anastomose épididymo-déférentielle ou vaso-épididymostomie [4, 5]

Il s’agit d’un contournement de l’obstacle par une anastomose de type « bypass » entre épididyme et canal déférent que l’on peut confectionner selon trois modalités :

latéro-latérale , classique, décrite par Bayle en 1938 [6], • termino-terminale , décrite par Silber en 1977 [7], • latéro-terminale , décrite par Fodgestam en 1986 [8], qui est aujourd’hui le mode opératoire le plus utilisé, à juste titre.

Anastomose déférento-déférentielle ou vaso-vasostomie [4, 5]

Il s’agit d’une levée de l’obstacle séminal par résection suivie d’anastomose de recanalisation que l’on confectionne selon le mode termino-terminal avec deux variantes possibles en un seul plan ou en deux plans.

Résultats des anastomoses

Ils représentent les possibilités actuelles de la chirurgie, validées depuis la pratique de la microchirurgie qui a apporté dans les années 1975-1980 une certaine évolution positive, ayant amené les résultats à un niveau qu’il sera certainement impossible d’améliorer.

Ils s’expriment d’une part en terme de « perméabilité postopératoire rétablie » que l’on juge sur les spermogrammes (mais perméabilité positive ne signifie pas ipso facto grossesse et ne satisfait que le chirurgien) et, d’autre part, en terme de « grossesse », la grossesse étant le seul vrai résultat positif qui satisfasse le couple.

pour l’anastomose épididymo-déférentielle le taux moyen est supérieur à 25 % de grossesses postopératoires (seule la première grossesse est prise en compte). Cette estimation est évaluée d’après :

• la pratique personnelle de l’un d’entre nous (M. Cognat), basée sur 203 cas d’anastomoses épididymo-déférentielles avec des résultats différents selon les périodes (loupe au tout début de ma pratique puis microscope depuis 1972) [9], • l’analyse compilative de 21 grandes séries internationales parmi les plus fournies de la littérature, entre autres de Wangenknecht [10], Silber [11], Lee [12], Schoysman [5], Matsuda [13], Fodgestam [8].

pour l’anastomose déférento-déférentielle le taux moyen est supérieur à 65 % de grossesses postopératoires, estimation faite d’après :

• ma pratique personnelle, basée sur 42 cas d’anastomoses déférentodéférentielles [4], • l’analyse compilative de 7 statistiques internationales parmi les plus importantes, dont certaines dépassent 150 cas et deux 300 cas (venant des pays où la vasectomie est beaucoup plus pratiquée qu’en France) selon Belker [14], Lee [15], Owen [16], Schoysman [5], Wangenknecht [17], Sharlip [18], Thomas [19].

l’analyse synthétique de ces données postopératoires permet d’affirmer • que les résultats positifs de la chirurgie de recanalisation sont incontestablement validés par des statistiques déjà anciennes, et reproductibles sous condition d’une technologie adéquate ;

• que le facteur « opérateur-dépendance » est net dans ce type de chirurgie assez spécifique, surtout marqué pour l’anastomose épididymo-déférentielle qui est la plus difficile techniquement parlant ;

• que les résultats sont aussi sous dépendance multifactorielle : temps depuis l’intervention, site d’implantation de l’anastomose, autres critères chirurgicaux [5] • que l’issue favorable que représente la grossesse attendue de cette chirurgie faite sur l’homme est sous la dépendance non seulement de facteurs masculins, mais aussi féminins, incluant en particulier l’indice de fertilité de la partenaire que l’on ignore souvent.

Une technique chirurgicale (ou plutôt chirurgico-médicale) mérite d’être mentionnée, bien que n’étant plus d’actualité, ne serait-ce que parce qu’elle a préfiguré par sa conception ce que l’on fait maintenant lors de la FIV-ISCI avec prélèvement de spermatozoïdes. C’est le spermatocèle : conçu sur une idée de Hanley (1955), puis développé surtout par Schoysman (1968), Wangenknecht et Kélamy par la suite, ce réceptacle artificiel (en membrane placentaire, ou en paroi veineuse, ou encore alloplastique), connecté avec l’épididyme était supposé collecter des spermatozoïdes à ponctionner pour des inséminations artificielles. Le succès, qui n’a pratiquement jamais été au rendez-vous, aurait peut-être été meilleur si les techniques biologiques actuelles de préparation et de vitalisation du sperme et l’ICSI avaient été disponibles [20].

L’assistance médicale à la procréation

Le principe de la méthode

L’AMP, négligeant et laissant en place le barrage anatomique interposé sur le trajet des gamètes, permet la réalisation de la rencontre des spermatozoïdes et de l’ovocyte in vitro , aussi bien chez l’homme (et c’est le cas de figure dans l’azoospermie), que d’ailleurs chez la femme (c’est le cas de figure dans l’occlusion des trompes).

La pratique de la méthode — Il a fallu attendre 1978 pour que ce concept de fécondation extracorporelle appliqué à l’espèce humaine et plus précisément la première fois à une stérilité féminine d’origine tubaire aboutisse à un premier succès avec grossesse à terme (entre les mains de P. Steptoe et R. Edwards).

— S’agissant de l’homme, encore quelques années plus tard, en 1987, TempleSmith en Australie a publié la première grossesse par fécondation in vitro (FIV) [21] obtenue avec des spermatozoïdes captifs directement prélevés sur l’épididyme dans un cas d’azoospermie obstructive. Très peu d’équipes dans la période 1987-1989 ont connu la réussite avec le mode de FIV dit « classique », qui exige une assez forte concentration de spermatozoïdes, difficile à obtenir dans la disposition habituelle des rétentions de l’azoospermie canaliculaire et surtout difficile à réitérer en cas de programme itératif sur l’épididyme, organe particulièrement fragile, en raison des séquelles anatomiques résultant du fait de l’agressivité du prélèvement chirurgical, fut-il microchirurgical. Le deuxième succès mondial a été annoncé par Silber aux Etats-Unis en 1988 [22], suivi de celui publié par le Centre de Lyon associant deux d’entre nous (M. Cognat et J.F. Guérin) en 1989, qui a fait état de deux grossesses gémellaires avec enfants normaux [23].

— Par la suite , le pronostic de la méthode de FIV appliquée à l’azoospermie excrétoire s’est trouvé fondamentalement transformé par l’application de la technique de l’ICSI, introduite en 1990-1991 [24]. ICSI (abréviation de l’anglais Intra Cytoplasmic Sperm Insemination) désigne une méthode de laboratoire d’assistance « purement mécanique » apportée au spermatozoïde pour sa péné- tration à travers la membrane pellucide de l’ovocyte [25] par une manœuvre microchirurgicale qui consiste à injecter en plein cœur du cytoplasme ovocytaire un seul gamète [26]. Cette technique nouvelle, exigeant très peu de « matériel », a rendu les prélèvements de spermatozoïdes initiaux ou itératifs faciles par la simple ponction-aspiration à l’aiguille sur l’épididyme ou dans le testicule . La mise au point concomitante de la congélation des spermatozoïdes prélevés a amplifié le succès de la méthode.

Les résultats actuels de la fécondation in vitro-ICSI sont le témoin de l’efficacité de la méthode. Le registre national FIVNAT [27], à la création duquel notre Centre a participé et ensuite collaboré chaque année depuis sa création, collecte les résultats des Centres français. Notre pratique personnelle est analysée à travers cette étude collaborative.

— Pour la période 1995—2000, l’analyse de 2 388 tentatives prises en compte, fait état de 570 grossesses, soit un pourcentage de 24 % de grossesses par tentative, de 25 % par cycle de ponction et de 28 % par transfert (toutes catégories confondues, c’est-à-dire avec sperme épididymaire ou testiculaire, avec sperme frais ou congelé), s’agissant entre autres des contre-indications de la chirurgie.

— Pour la seule année 2000, une analyse plus détaillée, faisant la discrimination au niveau des résultats entre les différents types de sperme utilisés, est en cours dont les premiers résultats, sur 1 038 cas, sont les suivants :

• nombre de programmes avec sperme prélevé : 1 038 avec la répartition suivante épididymlaire frais 189 testiculaire 350 épididymaire congelé et testiculaire congelé 489 • résultats en terme de grossesse selon l’origine du sperme par cycle de ponction par transfert avec sperme épididymaire frais (189 cas) 25,5 % 28,3 % avec sperme testiculaire frais (350 cas) 21,1 % 25,9 % avec sperme épididymaire congelé et testiculaire congelé (489 cas) 25,9 % 28,5 % Les résultats sont légèrement supérieurs avec le sperme épididymaire qu’avec le sperme testiculaire et identiques avec le sperme frais ou congelé .

Le taux cumulé des programmes après quatre tentatives avoisine 60 % de succès [27].

La congélation des spermatozoïdes, quand elle est possible lors d’une tentative, augmente d’au moins 50 % l’espoir de succès en permettant plusieurs fertilisations sans nouveau prélèvement [27].

Ainsi il apparaît à l’évidence que les résultats de la FIV—ICSI, encore en phase de croissance, sont d’ores et déjà validés.

ÉVOLUTION DE LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’évolution des indications thérapeutiques a suivi celle des méthodes thérapeutiques, à savoir la chirurgie et l’assistance médicale à la procréation, ce qui fait distinguer deux grandes périodes.

— La première période, avant l’application de la fécondation in vitro , est celle de la chirurgie.

Si les premières tentatives, d’ailleurs infructueuses, datent de 1890 (Humbert) et si les premiers succès publiés en France par Bayle datent de 1938 [6], la chirurgie andrologique appliquée à l’azoospermie excrétoire n’est en fait devenue efficace qu’aux environs des années 1970-1975, avec l’apport de la méthode microchirurgicale.

Durant toute cette période, la stratégie thérapeutique était bien entendu très simple : on ne pouvait qu’opérer, donc on opérait tout, y compris les mauvais cas, sauf les contre-indications absolues.

— La deuxième période, depuis l’existence de la FIV, a commencé en 1985.

Le début a été marqué par la rareté des succès, tenant au fait de la technique qui était celle de la méthode dite « classique ». La situation restait simple au plan des indications thérapeutiques car l’AMP, accueillie comme la solution providentielle des contre-indications opératoires formelles, se cantonnait dans ce domaine.

Assez vite, en quelques années, l’assistance médicale à la procréation est devenue beaucoup plus efficace grâce à l’adaptation à la FIV de la technique ICSI et aussi à l’adaptation de la congélation à cette forme particulière de spermatozoïdes qu’est le gamète prélevé sur micro-biopsie ou sur mini-goutte de fluide séminal.

Ainsi, depuis l’application de ces étonnantes possibilités offertes par les techniques d’assistance médicale à la procréation, une nouvelle conception de l’approche thérapeutique est née, avec de nouvelles indications au profit de la FIV, donc aux dépends de la chirurgie. C’est la période actuelle [28].

Il est remarquable de noter que l’évolution de l’essentiel de ce panorama thérapeutique s’est déroulée sur un espace de temps de moins de trente ans. Un espoir de guérison voisin de 100 % est aujourd’hui proposable aux patients alors qu’il était encore presque nul dans les années 1970.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ACTUELLES

Indications de la chirurgie

Il existe d’une part les indications idéales qui sont celles où existe un obstacle défini, limité et bien atteignable, en un mot les cas où une chirurgie réglée peut être appliquée, à savoir :

— une anastomose épididymo-déférentielle dans les suites d’antécédents infectieux d’épididymite, lorsque les lésions post-inflammatoires sont concentrées sur la jonction épididymo-déférentielle, comme le montre souvent l’expérience ;

— une anastomose déférento-déférentielle pour une occlusion du canal déférent, essentiellement iatrogène après cure de hernie inguinale ou vasectomie.

Ces indications idéales peuvent se transformer en indications « limites » selon l’extension de la lésion occlusive.

Il existe d’autre part de véritables contre-indications opératoires absolues d’emblée, que sont :

les anomalies congénitales de tous types du tractus séminal : simple dystrophie de l’épididyme, défaut de soudure et/ou aplasie des différents segments de l’axe testiculo-épididymo-déférentiel et surtout absence congénitale du déférent ;

les obstructions acquises par lésions post-infectieuses quand elles sont plurifocales ou très fortement scléreuses ou encore accompagnées de destruction iatrogène étendue , comme on peut en rencontrer après herniorraphie inguinale intempestive faite sur le très jeune garçon.

Indications de l’assistance biologique à la procréation

Il existe les indications en quelque sorte absolues pour lesquelles la FIV est l’unique solution comblant le vide thérapeutique laissé par la chirurgie, à savoir l’ensemble des contre-indications opératoires , énumérées au paragraphe précédent.

Il existe aussi des situations pour lesquelles la FIV se présente comme une solution alternative de la chirurgie. Puisque la FIV est techniquement adaptable à toutes les formes étiologiques et anatomiques d’azoospermie excrétoire, comme indiqué pré- cédemment, il est aujourd’hui logique et raisonnable d’élargir son application au-delà des seules contre-indications opératoires, dès lors qu’elle extériorise des résultats « opposables » à ceux de la chirurgie et qu’elle a parfois sur la chirurgie des avantages qui deviennent des critères de choix préférentiel.

Dans cette logique on considère que sont plutôt en faveur de la FIV :

— les échecs d’une première intervention de recanalisation auxquels on ne propose plus la chirurgie itérative, sauf rares exceptions [29] : échecs complets avec azoospermie persistante auxquels s’ajoutent les échecs partiels lorsque la reperméabilisation pourtant rétablie n’est pas suivie de grossesse dans un délai de deux ans : la FIV avec ou sans ICSI peut apporter la solution, qu’il s’agisse de forte oligozoospermie sans ou plus souvent avec asthénozoospermie, ou encore de normospermie souvent en relation avec un facteur immunologique par anticorps anti-spermatozoïdes induit par l’obstruction initiale qui peut persister surtout si la recanalisation n’est pas totale ;

les azoospermies avec obstacle du carrefour prostatique sont plutôt confiées à la

FIV de première intention qu’aux endoscopistes même chevronnés exposés aux échecs et à la morbidité postopératoire On reconnaît aussi comme « éligibles » pour la FIV de première intention, certaines situations à étudier et à accepter cas par cas, en fonction d’arguments objectifs médicaux ou plus subjectifs dépendant du couple.

— ce peuvent être des critères objectifs médicaux : pour n’en prendre qu’un seul exemple, on peut citer le paramètre « âge du couple » et surtout « âge de la femme » qui peut se révéler fondamental. On peut être amené à privilégier l’AMP à partir de 36-38 ans, s’il faut « aller vite » pour cette question d’âge,
conscient que la grossesse est souvent plus longue à obtenir avec la chirurgie, et que la fécondité de la femme diminue considérablement à l’approche de la quarantaine, surtout en FIV ;

— ce peuvent être des critères plus subjectifs avancés par le couple qui a le désir légitime de faire connaître son opinion, y compris le souhait de plus en plus fréquent d’éviter la chirurgie, critères liés à ce que le couple considère comme des avantages de la FIV, en particulier le mode moins invasif de la FIV et les procédures « apparemment » plus simples de celle-ci ;

— le colloque singulier qui doit présider à l’élaboration de ce choix fait « pour le couple et avec le couple » est l’occasion pour le praticien de rappeler :

• que la FIV ne présente pas que des avantages mais parfois aussi des risques et aléas avec sa probabilité de programmes à réitérer, son taux élevé de grossesses multiples, l’incertitude quant aux malformations potentiellement un peu plus fréquentes en FIV-ICSI avec le sperme ponctionné surtout testiculaire, etc [30]. La FIV peut aussi parfois être en opposition avec l’éthique personnelle ou religieuse du couple, ce qui est très exceptionnel ;

• que la chirurgie ne présente pas que des inconvénients . Elle a, entres autres, l’énorme supériorité sur la FIV de permettre plusieurs grossesses successives sans assistance médicale renouvelée, tout en sachant aussi que cet avantage devient un inconvénient pour le couple qui exprime le désir d’une seule grossesse, que l’on perçoit de plus en plus souvent, en particulier de la part des couples reformés.

• quant à l’implication financière, si elle est évoquée, il faut rappeler au couple que, grosso modo le coût de la FIV au-delà de deux programmes devient supérieur à celui de la chirurgie.

C’est ainsi que peuvent se concevoir les « nouvelles indications » de l’AMP, dans un contexte nouveau où deux attitudes sont à éviter aujourd’hui, à savoir :

— ne pas continuer à opérer trop de patients, — ne pas confier trop de couples, voire tous les couples à la FIV, selon une tendance abusive parfois perceptible chez certains praticiens trop confiants en la méthode.

Pour l’heure, la chirurgie et l’AMP demeurent complémentaires. Le chirurgien s’est acquis une place de collaboration dans la pratique de l’AMP plus ou moins étendue, selon sa compétence et sa formation (qui devrait être celle d’une prise en charge globale de l’unité que représente un couple), et de plus il conserve un rayon d’action purement chirurgical en continuant à opérer les « bons cas » sélectionnés [31, 32].

CONCLUSION

Le choix de la thérapeutique de l’azoospermie excrétoire restera longtemps cantonné à une alternative, chirurgie et procréation assistée, car on n’entrevoit aucun espoir de nouvelle approche thérapeutique.

La gestion des indications thérapeutiques a beaucoup évolué et elle continuera à évoluer dans le sens d’une plus large application de l’assistance biologique à la procréation car la puissance thérapeutique de celle-ci va encore s’amplifier et ses procédures se simplifier, alors que dans le même temps la chirurgie ne fera aucun progrès.

L’azoospermie excrétoire, qui était synonyme de stérilité totale et d’infertilité définitive jusqu’à la publication des premiers résultats positifs de la chirurgie, est un thème médical d’actualité soutenu par l’innovation thérapeutique. Son approche thérapeutique devenue chirurgico-biologique offre aujourd’hui à près de 100 % des patients azoospermiques un espoir de devenir féconds.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient Bertrand Cognat pour la préparation du manuscrit.

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[24] Devroey P., Vandervorst M., Nagy P., Van Steirteghem A. — Do we treat the male or his gamete ? Hum. Reprod ., 1998, 13 suppl 1 , 178-185.

[25] David G. — Vers une assistance médicale au spermatozoïde. La PMA-vigilance.

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[26] Craft I., Ysirigotis M., and al . — Percutaneous epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection in the management of infertility due to obstructive azoospermia.

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[27] Fivnat : bilan de l’année 2000. Organon Press.

[28] Hiounn N., Izard V., Epelboin J., Zorn J.R., Debre B., Jardin A., Jouannet P., Wolff J.P.

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[29] Nigam A.K., Hendry W.F. — Repeat epididymovasostomies : are they worthwile ?

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[30] Thibault Ch. — Certitudes et inquiétudes concernant l’ICSI.

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[32] Jardin A. — Traitement chirurgical de la stérilité masculine.

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DISCUSSION

M. Denys PELLERIN

Vous avez bien indiqué que les azoospermies congénitales ayant pour origine une aplasie du déférent seraient le plus souvent en rapport avec une mucoviscidose. Compte tenu du recul
encore limité de l’utilisation de l’ICSI dans ces indications, pouvez-vous déjà nous assurer que les garçons nés par cette méthode de FIV sont indemnes de toute mutation témoignant d’une mucoviscidose ? Peut-on assurer que les hommes nés par cette méthode ne risquent pas d’être aussi stériles ?

Suite à la première publication princeps de Gossens en 1993, l’absence congénitale des déférents (ACD) apparaît effectivement aujourd’hui dans la majorité des cas voire la totalité comme une forme atténuée de mucoviscidose, maladie autosomique récessive identifiée par le gène CFTR (dont on connaît plus de 1 000 mutations). L’étude de l’ADN à la recherche des principales mutations chez le patient et sa conjointe permet de chiffrer le risque potentiel de transmission : — si le propositus est double hétérozygote, ce risque dépend du génotype de la conjointe. Lorsque celle-ci est hétérozygote d’une mutation (4 %), ce risque est de 1 sur 2 (dont 1 sur 4 pour la forme sévère pulmonaire et de 1 sur 4 pour la forme atténuée génitale avec ACD) et lorsqu’aucune mutation n’est identifiée chez la femme, le risque est extrêmement faible mais non nul (possible mutation rare non détectée) ; — si le propositus est simple hétérozygote et si d’autres arguments cliniques existent (test à la sueur positif, sinusite chronique, …), le diagnostic encore probable de mucoviscidose s’accompagne d’un risque beaucoup plus faible (inférieur à 1/1200), encore dépendant évidemment de la conjointe.

M. Roger HENRION

Avez-vous dans votre statistique des cas de patients qui, après une vasectomie recommandée comme méthode contraceptive il y a quelques années, ont sollicité une réparation des déférents ou une procréation médicalement assistée ? Avez-vous constaté une augmentation ou une diminution du nombre des vasectomies dans les dernières années ?

Dans ma série d’anastomoses déférento-déférentielles, il y a une trentaine d’indications pour réversibilité de vasectomies, toutes pratiquées pour motif de complaisance sauf un cas pour risque maternel grave d’une nouvelle grossesse. La demande de « refertilisation » a émané d’hommes souhaitant d’autres enfants, essentiellement dans le cadre d’un nouveau couple « reformé » et deux fois dans le cadre de couples unis, l’un après décès tragique des deux enfants, l’autre après simple regret de cette mutilation. Enfin une demande a été faite par un homme de 30 ans qui avait fait pratiquer une vasectomie de « contraception » aux États-Unis à 20 ans, avant toute paternité. Je termine ma réponse en précisant que la législation française, qui autorise maintenant la stérilisation déférentielle (et tubaire) « pour raisons médicales », ne semble pas avoir entraîné une augmentation de la pratique de la vasectomie.

M. René MORNEX

Quelle est la valeur fécondante des spermatozoïdes bloqués et stagnants dans l’épididyme par rapport à celle des spermatozoïdes issus de sperme frais ? Quelle est la stratégie que l’on peut proposer lorsque les deux modes thérapeutiques sont applicables et y a t’il une séquence d’association privilégiée ?

Le phénomène de résorption de spermatozoïdes qui se met en place au voisinage de l’obstacle sur la voie séminale ne suffit pas en général à entretenir un fluide séminal physiologique apte à conserver la valeur fécondante des gamètes bloqués ; on peut néanmoins obtenir suffisamment de matériel à inséminer en pratiquant des prélèvements
étagés et en soumettant les spermatozoïdes recueillis à des traitements biologiques de vitalisation appropriés pendant quelques heures. Lorsque les deux modalités thérapeutiques disponibles (chirurgie et FIV) sont applicables, elles peuvent être utilisées dans un ordre quelconque, aucune ne coupant les ponts à l’autre : la confection première d’une anastomose laisse toute possibilité de pratiquer ensuite des ponctions pour FIV — la réalisation initiale de plusieurs programmes de FIV n’altère pas les sites opératoires pour une éventuelle chirurgie de seconde intention — une association rapprochée des 2 méthodes est également concevable pour potentialiser les chances de succès quand il faut « aller vite », par exemple chez un couple dans lequel l’âge de la femme dépasse 36-38 ans.

M. René KÜSS

Étant donné la bénignité des anastomoses favorisées par la microchirurgie, ne croyez-vous pas que, dans le cas d’une azoospermie purement excrétoire, cette chirurgie devrait être proposée en premier lieu, avant la fécondation in vitro ?

Je ne peux qu’être complètement d’accord avec vous, d’abord parce que réellement dans l’exemple que vous citez la chirurgie réunit un maximum d’avantages par rapport à la FIV, ensuite parce que je suis avant tout chirurgien. Mais, si la proposition logique est la chirurgie, le praticien ne peut rien imposer. Dans le contexte actuel de la prise de décision médicale thérapeutique, le praticien se doit d’informer aussi complètement que possible le couple des options disponibles ainsi que de leurs avantages et inconvénients respectifs selon les connaissances actuelles, en l’occurrence dans le cas de la vasectomie, la chirurgie et la FIV. Au-delà de la suggestion la plus « raisonnable » faite par le praticien, le choix final appartient au couple.

M. Christian NEZELOF

J’ai lu dans le Lancet que les enfants nés après fécondation in vitro ont un poids de naissance inférieur à celui des nouveau-nés habituels. Quelle est votre expérience ?

Ce constat est bien connu et a été aussi mis en évidence en France par le Registre national FIVNAT, qui collige chaque année depuis 1985 l’activité des Centres d’assistance médicale à la procréation. Les néonatologistes considèrent que ce déficit pondéral est vite compensé après la naissance et n’est suivi d’aucun déficit ou retard mental et intellectuel.

M. Georges DAVID

Dans votre réponse à M. Küss vous avez très sagement discuté des intérêts respectifs, en cas d’obstruction des voies excrétrices génitales, de la chirurgie et de la biologie interventionnelle. On doit aussi souligner que les deux possibilités ne sont pas exclusives l’une de l’autre et peuvent se succéder, voire s’additionner dans le même geste opératoire. En cas d’agénésie bilatérale des déférents due à une mucoviscidose et si l’on détecte chez la femme une mutation du gène CFTR, ne croyez-vous pas qu’il y a indication d’un diagnostic génétique préimplantatoire ?

Lorsque le risque de transmission d’une forme sévère de la mucoviscidose (pulmonaire tout particulièrement) est élevé et que le couple, dans l’état actuel des connaissances, souhaite être informé le plus complètement possible, votre proposition est raisonnable.

Bull. Acad. Natle Méd., 2002, 186, no 5, 879-893, séance du 28 mai 2002