INTRODUCTION

Pour la connaissance anatomique indispensable au médecin, jamais la dissection animale ne remplacera la dissection de cadavres humains ; en attestent les erreurs véhiculées par les œuvres de Galien rédigées en 200 après J.C. d’après des descriptions anatomiques réalisées sur le singe et le porc. Les progrès de la médecine ne sont venus qu’à partir des dissections faites sur l’homme en grande partie par André Vésale, magistralement rendues dans son traité , De Humani Corporis Fabrica , publié en 1543 [1].

Aujourd’hui encore les dissections humaines s’affirment comme une cruciale nécessité tant sur le plan de l’enseignement que sur celui de la recherche, mais le nombre de corps donnés à la science tend, paradoxalement, à diminuer.

Autrefois les cadavres de suppliciés, puis des morts abandonnés fournissaient majoritairement le matériau essentiel de toute dissection ; depuis le début des années 1950, ce sont les dons du corps qui ont pris le relais et ce sont eux, désormais, qui assurent, et devront assurer, la pérennité de la dissection. Ceci a des conséquences sur sa réalisation, sa diffusion et l’utilisation des cadavres.

POURQUOI LE DON DU CORPS ?

L’histoire de l’anatomie fait mention des corps des suppliciés qui dans l’antiquité et au Moyen Âge étaient le matériel anatomique octroyé aux médecins. Puis ce fut, au 19ème siècle, les corps non réclamés et abandonnés et ceci jusque vers les années 1960 (Fig. 1) où ils sont devenus progressivement rares en France, comme dans tous les pays développés [1]. Or acheter ou vendre un corps est moralement inadmissible et interdit par le Code de Déontologie.

Le corps n’est pas un bien matériel : il n’appartient à personne de son vivant comme il n’appartient plus à son « propriétaire » ; il ne fait pas partie des biens patrimoniaux [2]. Le corps que l’on protège durant la vie, mais aussi celui qui peut être blessé, tué durant la vie, devient sacré et inviolable après la mort.

Et pourtant tout un chacun peut faire don de son corps à la science. La loi du 15 novembre 1887 précise que tout homme peut régler de son vivant les modalités de ses funérailles, disposer de son corps en précisant sa destinée. Le « don » correspond plus exactement au choix d’une forme de funérailles dans le cadre de la loi [2].

Ceci amène à définir le terme qui correspond le mieux à ce corps donné pour la recherche médicale : doit-on, aujourd’hui, parler de cadavres, de sujets anatomiques, ou de donateurs ? C’est ce dernier terme, donateur, qui conviendrait le mieux car le corps donné prend alors pour celui qui en sera le destinataire, étudiant ou chercheur, la valeur d’un patient, valeur que lui confère l’expression du don libre et volontaire fait par le donateur de son vivant [2].

FIG. 1. — Nombre d’abandons et de dons de 1900 à 1999 à la faculté de médecine de Paris.

LA CONNAISSANCE DU CORPS HUMAIN

La connaissance directe du corps humain est à la base de l’anatomie comme science.

Pour l’enseignement

Dans la deuxième année du premier cycle des études médicales (PCEM 2), à côté de l’enseignement magistral, la dissection reprend aujourd’hui une place importante dans la connaissance de l’anatomie ; en effet, les techniques pédagogiques actuelles valorisent la découverte par l’étudiant de ce qu’il doit savoir. Le corps embaumé (conservé par le formol ou toute autre substance de fixation des tissus) est à la base de cet apprentissage de la découverte du corps humain, ainsi le donateur pourrait être considéré comme le premier patient que rencontre le futur médecin [3].

Une étude récente sur l’enseignement de l’anatomie en Europe et aux États-Unis montre la part de la dissection dans l’étude des sciences morphologiques. Dans les universités américaines, au cours de l’année universitaire 1998/1999, il y avait 88 heures de travaux pratiques de dissection sur 132 heures d’enseignement à Stanford, 40 sur 80 à Harvard, 110 sur 140 à Georgetown ; dans ces universités, en moyenne 6 étudiants dissèquent un sujet, les dissections se font au cours d’horaires encadrés par des assistants, mais aussi d’horaires libres [4] ; chaque étudiant montre et commente aux autres ce qu’il a mis en évidence, il devient lui-même enseignant, expliquant et répondant aux questions de ses camarades.

Pour la recherche et les enseignements de deuxième et troisième cycle

Il s’agit le plus souvent de cadavres non embaumés pour se rapprocher le plus possible de la réalité du vivant [5]. Mais ceci nécessite de prendre des précautions pour éviter tout risque biologique, ce que nous reverrons.

La recherche anatomique scientifique est celle de la biométrie, de l’étude des variations, mais aussi celle de l’étude mésoscopique ou microscopique des tissus.

L’anatomie chirurgicale correspond à la mise au point de nouvelles techniques comme leur apprentissage : le laboratoire d’anatomie est alors le lieu essentiel où doivent se réaliser les expérimentations de faisabilité et les répétitions. Ainsi pourront être déjoués les pièges anatomiques des interventions chirurgicales.

Ainsi, des études de contrainte de prothèses et biomatériaux pourront être menées.

L’anatomie en coupes , tel que le montre le Visible Human Project américain sur

Internet, est à la base de la compréhension des images données par la tomodensitométrie et l’IRM. Une reconstruction tridimensionnelle informatisée à partir des coupes est alors possible, permettant d’isoler telle ou telle structure.

Actuellement, à l’Institut d’Anatomie de Paris, un tiers des sujets sont embaumés pour être utilisés essentiellement pour le premier cycle, deux tiers ne sont pas embaumés pour les enseignements spécialisés, les cours spéciaux d’anatomie appliquée à la chirurgie ou la recherche.

LES DONATEURS ET LES CENTRES DU DON DES CORPS

Le Centre du don des corps fut créé au laboratoire d’Anatomie de la Faculté de médecine de Paris en 1953 pour répondre à la diminution des corps abandonnés et amenés à la faculté [6].

En France, le principe du don repose sur la volonté clairement exprimée par le donateur, ou à défaut par la famille, ou à défaut par l’État.

Depuis 1980, l’Institut d’Anatomie demande au donateur une participation aux frais de fonctionnement du centre [6], ce qui permet à Paris de subvenir aux frais d’inhumation (incinération) et de réaliser les dépistages sérologiques.

Le corps est légalement transférable à l’Institut d’Anatomie après un délai de 24 heures suivant le décès si un certificat de non contagion a été délivré par le médecin qui a délivré le permis d’inhumer et après autorisation de l’officier d’état civil [6]. Un officier de police judiciaire donne l’autorisation de transfert à la faculté quand le décès n’a pas lieu dans la même commune que celle où siège la faculté.

Des études multiples ont été réalisées sur l’origine des donateurs et leurs motivations au moment du don.

En France, en 1967 [2], les donateurs se répartissaient ainsi : 37,5 % d’hommes pour 62,5 % de femmes ; la moyenne d’âge au moment du don était de 61 ans pour les hommes et de 64 ans pour les femmes ; tous les milieux sociaux et toutes les professions sont concernés. Le niveau d’instruction était bon dans 73 % des cas chez l’homme, 88 % pour les femmes ; 72 % des hommes étaient mariés, 47 % des femmes étaient veuves, 32 % mariées. Le motif du don est l’altruisme pour 50 % des hommes et 64 % des femmes, mais aussi l’intention d’éviter des obsèques et leur coût. Rares sont ceux qui font des propositions de vente, 4 % des hommes et 2 % des femmes.

Aux États-Unis, dans une étude publiée en 1998 sur les donateurs de 1978 à 1993 [7], la moyenne d’âge était de 70 ans dans les deux sexes ; il y avait 62 % de femmes et 38 % d’hommes ; 94 % étaient de race blanche ; 57 % étaient mariés et 18 % veufs ;

53 % avaient atteint un niveau équivalent au secondaire et 17 % un degré universitaire.

CADRE JURIDIQUE DU DON DU CORPS

Le cadre légal de la donation d’un corps est régi différemment selon les pays.

En France le Code de Déontologie de l’Ordre National des Médecins rappelle au médecin, dans son article 16, le respect dû au corps humain, l’interdiction de tout commerce du corps humain, le consentement clair du donneur, l’obligation d’assurer la sécurité sanitaire. Le Code de déontologie signale aussi que la personne décédée a la possibilité de faire don de son corps à la science.

Dans les pays anglo-saxons il existe une tradition réglementaire sur les cadavres : la plus ancienne est, en Angleterre , l’Anatomy Act de 1832 qui fut établi pour répondre aux vols de cadavres dans les cimetières, dont Dickens donne une description dans Paris et Londres portrait de deux villes .

En Amérique du Nord , l’Uniform Anatomical Gift Act (UAGA) de 1968 et ses modifications de 1987 rendent compte des difficultés à légiférer sur ce sujet : la notion de don d’organes pour le vivant prend le pas sur celle de don du corps pour la science [8]. La mort doit d’abord être directement au service de la vie.

DON DU CORPS ET RISQUE BIOLOGIQUE

C’est essentiellement en cas d’utilisation de sujets frais non embaumés que se pose la question du risque biologique ; or de tels sujets sont indispensables pour réaliser des dissections simulant des interventions chirurgicales ou pour des études de biomécanique.

En effet, si le certificat de décès mentionne la non contagiosité du donateur, cette dernière ne tient compte que des affections connues. Or il est difficile actuellement de demander au donateur de subir une sérologie lors de son inscription comme
donateur, d’autant que si son décès survient plusieurs années après la déclaration de son intention de donner, il a pu être contaminé dans l’intervalle.

La fréquence des infections à VIH, aux virus de l’hépatite C ou B a conduit à diverses précautions à la réception du sujet et envers les destinataires au contact du corps (techniciens ou chercheurs).

Précautions relatives aux donateurs

Classiquement, un certificat de non-contagion est délivré par le médecin avec le permis d’inhumer. Mais certains patients ont été transfusés durant les années 1980 avant les précautions prises actuellement pour toute transfusion et peuvent avoir été infectés depuis sans le savoir lors d’une transfusion, bien que ce risque soit devenu infime.

Dans les départements d’anatomie, en particulier à Paris, un prélèvement par voie jugulaire ou sous-clavière de 5 ml de sang est pratiqué à l’arrivée du sujet et une recherche de la sérologie pour le VIH, pour le virus de l’hépatite C et B effectuée. Ces prélèvements sont indispensables. En effet, Watkins 1998 [9] rapporte que d’avril 1992 à mars 1997 sur 785 sujets 2,3 % de sérologies positives ont été retrouvées :

0,25 % VIH, 0,76 % HbS, 1,27 % HbC. A l’Institut d’Anatomie de Paris [10], durant l’année 1999, sur 782 sujets reçus, il y avait 5,89 % de sérologies positives avec 1,79 % VIH, 1,92 % HbS, 2,18 % HbC. Ces sujets ne sont pas bien sûr, donnés pour l’étude anatomique.

Précautions concernant les donataires (chercheurs ou techniciens)

Les précautions à prendre sont les mêmes que celles pratiquées au bloc opératoire.

Tous ceux qui travaillent au contact de sujets anatomiques, étudiants ou chercheurs, sont obligatoirement vaccinés contre l’hépatite B.

Tout matériel anatomique non embaumé doit être considéré comme s’il était contaminé [5, 10] ; certes, la durée de vie des virus dans les tissus n’a pas été étudiée pour les virus de l’hépatite B et C. Elle l’a été pour le VIH dans le sang mais pas dans les tissus.

De plus des précautions particulières seront prises lors de l’ouverture des boîtes crâniennes pour la dissection du cerveau étant donné le risque attaché au prion de la variante humaine de la maladie de Creutztfeldt-Jacob. Il en est de même lors de la dissection de la moelle épinière.

Les embaumements classiques au formol ou au chlorure de zinc répondent à la prévention relative aux agents infectieux conventionnels.

Jusqu’à présent il n’y a pas eu connaissance, tant en France qu’à l’étranger, de contamination liée à un travail anatomique [5, 10] mais le principe de précaution impose de prendre toutes les mesures de prévention lors de la manipulation de sujets
anatomiques non embaumés, ceci étant valable à la fois pour les chercheurs et pour les techniciens de laboratoire.

Les recommandations à appliquer sont celles préconisées par le CDC en 1998 [11] :

— éviter toute exposition cutanée ou muqueuse au sang ou à un quelconque fluide organique (liquide céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique de même que les sécrétions vaginales ou séminales) ;

— respecter le port de gants, de masques, de lunettes protectrices, casaques chirurgicales renforcées, tabliers imperméables ;

— prévenir toute blessure par instruments piquants ou tranchants, qui seront placés dans des containers spéciaux ;

— faire nettoyer tous les instruments par un personnel averti.

Tous les participants à des cours ou formations spéciales utilisant des sujets non embaumés devraient signer un document reconnaissant qu’ils ont compris et acceptent le risque potentiel associé à l’étude de sujets non embaumés humains, de même qu’ils s’engagent à respecter toutes les consignes de sécurité [5].

DON DU CORPS ET INFORMATION

Le maintien du don du corps repose sur une information du public par tous les moyens de communication actuels [2, 12].

Le donateur doit être muni d’une carte signalant à son entourage son désir de donner son corps à la science. Il devra les prévenir de son choix.

Le donateur sera informé de l’importance de son don pour l’enseignement et la recherche et les progrès de la médecine, en particulier dans le domaine chirurgical.

Il sera également informé que son corps peut être rendu à sa famille pour des obsèques, si tel est sa volonté ou celle de ses proches.

Le centre du don du corps intervient pour accueillir les demandes de renseignements des futurs donateurs, en sachant que, à Paris, un tiers de ceux qui demandent des informations ne donnent pas suite. Il a un rôle vis-à-vis des familles au moment du décès pour faciliter les démarches.

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[2] DELMAS A. — Le don du corps et des organes. Solution contemporaine au problème du matériel anatomique. Bull. Ass. Anat ., 1967, 136 , 3-70
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[9] WATKINS B.P., HAUSHALTER R.E., BOLENDER D.L., KAPLAN S., KOLESARI G.L. — Postmortem blood tests for HIV, HBV, and HCV in a body donation program. Clin. Anat ., 1998, 22 , 250-252 [10] CUSSENOT O., MARIE L., JANVIER D., BENBUNAN M., LASSAU J.P. – Post-mortem detection of HIV, HTLV, hepatitis C viral infections to reduce the risk of contamination during anatomical cadaver dissections. Euro. J. Internal. Med., 1999, 10 , 223-224 [11] CDC — Update 1988 Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other blood vorn pathogens in helthcare settings.

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[12] RICHARDSON R., HURWITZ B. — Donor’s attitudes towards body donation for dissection.

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Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 5, 849-856, séance du 22 mai 2001