INTRODUCTION

Toutes les structures cardiaques peuvent être impliquées chez les patients souffrant de sclérodermie systémique (ScS), comportant des atteintes péricardiques, des anomalies valvulaires, des arythmies, des anomalies de conduction, une ischémie myocardique, et une insuffisance cardiaque. Les anomalies cardiaques paraissent plus fréquentes et sévères dans la forme cutanée diffuse de la maladie ; cependant, des anomalies similaires peuvent être observées dans la ScS à forme cutanée limitée.

Au cours de la ScS, l’atteinte myocardique « primitive » peut être définie par une atteinte myocardique en l’absence d’hypertension artérielle et d’hypertension arté- rielle pulmonaire, et sans atteinte pulmonaire ou rénale significative.

La prévalence de l’atteinte cardiaque varie suivant ses critères de définition.

L’atteinte cardiaque est souvent asymptomatique ; cependant, l’atteinte myocardique « primitive » est fréquente au cours de la ScS et, par des techniques sensibles, elle a été objectivée chez une majorité des patients [1-6]. Les symptômes cliniques doivent être considérés comme des événements « tardifs » au cours de la maladie ;

l’électrocardiogramme ou la radiographie du thorax sont des techniques peu sensibles ; l’échocardiographie est utilisée en routine pour l’évaluation cardiaque ; des techniques plus sensibles comme la tomo-scintigraphie myocardique, la ventriculographie isotopique, le Doppler tissulaire et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque, permettent la détection beaucoup plus précoce d’anomalies fonctionnelles ou organiques.

Les études portant sur un grand nombre de patients ont montré que, lorsque l’atteinte cardiaque devient symptomatique, elle constitue un facteur de mauvais pronostic [4, 7-10]. Une méta-analyse a montré une atteinte cardiaque chez 10 % des patients (8-28 % en fonction des études) [10]. Par exemple, dans une étude, les symptômes cardiaques ont été observés chez 15 % des patients avec ScS et atteinte cutanée diffuse ; au cours d’un suivi de dix ans, l’atteinte cardiaque a expliqué 20 % des décès attribués à la maladie [7]. Dans une grande cohorte, 35 % des patients avaient des symptômes cardiaques ou une arythmie, l’atteinte cardiaque étant responsable de 36 % des décès [8].

L’atteinte myocardique « primitive » dans la ScS pourrait être due, au moins en partie, aux anomalies vasculaires caractéristiques de la maladie, d’abord fonctionnelles puis organiques. Ces anomalies ont d’abord été démontrées en utilisant des techniques « classiques », parfois « invasives » ; elles ont été plus récemment confirmées par des techniques sensibles et non invasives.

Les anomalies fonctionnelles et organiques des petites artères ou artérioles coronaires

Les anomalies vasculaires caractéristiques de la ScS entraînent des perturbations majeures de la microcirculation myocardique. Par contre, la fréquence de l’athérome des grosses artères coronaires paraît similaire à celle de la population générale.

Certains examens histologiques ont montré une fibrose segmentaire diffuse, des nécroses par bandes de contraction, sans relation avec la distribution des grosses artères coronaires, une hypertrophie intimale concentrique des petites artères coronaires [11, 12]. Un angor et des infarctus du myocarde ont été observés chez des patients avec ScS dont les grosses artères coronaires étaient normales. Des anomalies répétées d’ischémie-reperfusion pourraient entraîner secondairement la fibrose myocardique.

La réserve coronaire a été évaluée par cathétérisme cardiaque chez des patients souffrant de ScS, avec forme cutanée diffuse, des symptômes cardiaques et des anomalies myocardiques sur les tests non invasifs [13] : au repos, le débit moyen du sinus coronaire était similaire à celui des sujets témoins ; par contre, après dilatation coronaire maximale par dipyridamole intraveineux, la réserve coronaire était très fortement diminuée chez les patients avec ScS ; la coronarographie des patients était normale ; une des biopsies endomyocardiques a montré une lésion vasculaire typique de ScS avec une prolifération myo-intimale d’une petite artère coronaire. Ces résultats, associés à l’évaluation métabolique myocardique, ont démontré que, malgré la normalité des grosses artères coronaires, des anomalies organiques des petites artères ou artérioles coronaires expliquaient la réduction très importante de la réserve coronaire dans la ScS. Des études récentes, non invasives, avant et après administration d’adénosine, ont confirmé la diminution de réserve coronaire chez les patients souffrant de ScS [14, 15]. Ces anomalies organiques des petites artères ou artérioles coronaires, induisant la diminution de réserve coronaire, chez les patients souffrant de ScS, devrait être considérée comme un événement « tardif » dans l’évolution de la maladie ; dans l’avenir, de nouveaux médicaments ciblant les anomalies de structure des petits vaisseaux coronaires pourraient améliorer cette complication majeure, mais tardive, de la maladie.

Un spasme des petites artères ou artérioles coronaires joue un rôle majeur dans les lésions précoces de l’atteinte myocardique « primitive » de la ScS. Ces anomalies fonctionnelles, réversibles, ont d’abord été démontrées en utilisant la scintigraphie myocardique au thallium-201 ; ces études, permettant l’évaluation de la perfusion myocardique, ont mis en évidence des anomalies ischémiques segmentaires, réversibles, précoces. Ces défauts de perfusion myocardique ont été objectivés au repos, ou après effort, ou après induction par le froid [16-19]. Les défauts de perfusion, en scintigraphie, induits par l’effort paraissent prédictifs du développement ultérieur d’une atteinte cardiaque symptomatique ou de décès [20].

Plusieurs études ont montré l’effet bénéfique des médicaments vasodilatateurs sur les anomalies de perfusion myocardique, ce qui confirme le rôle d’un spasme réversible des petites artères ou artérioles coronaires. Une amélioration de la perfusion myocardique, évaluée par tomo-scintigraphie myocardique au thallium201, a été observée chez les patients atteints de ScS après administration intraveineuse de dipyridamole [21], après traitement par nifédipine [1], nicardipine [22], ou captopril [23]. Certains défauts de perfusion sont réversibles, tandis que d’autres restent inchangés, ce qui suggère la coexistence de lésions ischémiques fonctionnelles, permettant une reperfusion après amélioration d’un spasme des petites artères ou artérioles coronaires, et de lésions irréversibles liées aux atteintes organiques des vaisseaux coronaires et à la fibrose myocardique [24]. De plus, l’effet bénéfique de la nifédipine, simultanément sur la perfusion et le métabolisme myocardiques, a été mis en évidence en utilisant la tomographie d’émission de positron [25].

L’IRM cardiaque apparaît comme une technique sensible, quantitative, précise, permettant l’évaluation non invasive de la perfusion myocardique, de la réserve coronaire, de la fonction ventriculaire, et des paramètres tissulaires (myocardite ou fibrose) [26]. L’IRM cardiaque de haute résolution permet la détection de petits défauts de perfusion sous-endocardiques. Ces défauts de perfusion ne correspondent pas à la distribution des artères coronaires épicardiques, ce qui suggère l’existence d’anomalies micro-circulatoires. L’amélioration induite par la nifédipine a été confirmée en utilisant l’IRM cardiaque, avec une augmentation de l’indice de perfusion global dans la ScS [27]. Des résultats bénéfiques similaires sur les anomalies de perfusion myocardique, évaluée par IRM, ont été observés avec le bosentan chez les patients avec ScS [28].

Ainsi, les effets bénéfiques des médicaments vaso-dilatateurs, comme les inhibiteurs des canaux calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, et d’un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, ont été clairement démontrés chez les patients souffrant de ScS, entraînant une amélioration majeure des anomalies vaso-spastiques réversibles, précoces, de l’atteinte myocardique« primitive » de la ScS.

Anomalies de la fonction myocardiaque

La fibrose est une lésion « tardive » de l’atteinte myocardique « primitive » de la ScS ; les lésions fibreuses sont diffuses, situées dans les deux ventricules, sans liaison topographique avec la distribution des grosses artères coronaires [11, 29]. Une atteinte fibreuse myocardique diffuse peut entraîner, tardivement dans la maladie, une insuffisance cardiaque ; cependant, tôt dans l’évolution de la ScS, des anomalies de fonction systolique ou diastolique peuvent apparaître, plusieurs années avant de provoquer des signes cliniques [30-38].

Plusieurs études, utilisant la ventriculographie isotopique, ont mis en évidence une diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche chez une minorité de patients, tandis que les anomalies segmentaires de fonction [31] ou les anomalies de fonction induites par l’effort étaient plus fréquentes [32]. En utilisant les améliorations des techniques échographiques, des anomalies de fonction diastolique ont été démontrées dans la ScS [34-38]. Ces anomalies de fonction peuvent être précoces :

ainsi, une étude chez 42 patients avec ScS de moins de cinq ans d’évolution, avec pression de l’artère pulmonaire normale, a montré, en ventriculographie isotopique, que 16 patients avaient une diminution de la fraction d’éjection ventriculaire droite, tandis que 3 patients avaient une diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche [39].

L’effet bénéfique des médicaments vasodilatateurs sur les anomalies de fonction myocardique a également été démontré. La nicardipine a entraîné une amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche globale ainsi qu’une amélioration des anomalies de fonction ventriculaire segmentaires [31]. Des améliorations à la fois des fractions d’éjection ventriculaires gauche et droite ont été confirmées après traitement par nicardipine [39].

Plusieurs études ont montré que le Doppler tissulaire permet une très bonne évaluation de la contraction myocardique, et paraît beaucoup plus sensible que l’échographie conventionnelle [40-43]. En utilisant cette technique, des anomalies de fonction, précoces, ont été observées chez les patients avec ScS [44, 45] et l’effet bénéfique de la nifédipine sur les anomalies de fonction a été confirmé [27].

Ces résultats sont en faveur d’une pathogénie commune, avec des spasmes réversibles des petites artères ou artérioles coronaires induisant les anomalies de fonction, segmentaires et globales ; des anomalies de perfusion et de fonction peuvent ainsi être simultanément améliorées par les médicaments vaso-dilatateurs.

Une étude récente sur un très grand groupe de 7 073 patients avec ScS a confirmé l’effet bénéfique des inhibiteurs des canaux calciques à long terme sur l’atteinte cardiaque: l’âge, le genre masculin, les ulcérations digitales, la myosite et l’atteinte pulmonaire étaient de façon indépendante associés avec une prévalence augmentée d’anomalies de la fonction ventriculaire gauche ; par contre, l’utilisation d’inhibiteurs des canaux calciques apparaissait comme le seul facteur protecteur pour cette atteinte cardiaque (OR 0.41 ; IC 95 % : 0.22-0.74) [46].

CONCLUSION

L’atteinte cardiaque « primitive » est fréquente et précoce chez les patients souffrant de ScS, dans les formes cutanées diffuse ou limitée de la maladie. L’atteinte cardiaque « primitive » est probablement due au mécanisme vaso-spastique qui joue un rôle fondamental dans cette maladie : un spasme des petites artères ou artérioles coronaires pourrait entraîner des anomalies de perfusion et de fonction myocardiques, d’abord réversibles. Cette phase initiale pourrait être suivie par l’apparition de lésions organiques des petites artères ou artérioles coronaires, puis en fin d’évolution par la fibrose. Un traitement précoce par les médicaments vaso-dilatateurs, comme les inhibiteurs des canaux calciques, les inhibiteurs d’enzyme de conversion de l’angiotensine, ou un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, a montré son efficacité sur les anomalies de perfusion et de fonction myocardiques. Le traitement de tous les malades avec ScS, à long terme, avec les médicaments vaso-dilatateurs, comme les inhibiteurs des canaux calciques qui paraissent protecteurs contre l’apparition d’une anomalie de fonction ventriculaire gauche, pourrait améliorer l’évolution de cette complication majeure, engageant le pronostic vital.

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DISCUSSION

M. Jean-Jacques HAUW

Les inhibiteurs des canaux calciques sont actifs sur la vasculopathie de la localisation cardiaque de la sclérodermie. Le sont-ils sur les autres localisations des vascularites de cette affection ?

Les inhibiteurs des canaux calciques sont également efficaces pour le traitement du phénomène de Raynaud, de l’hypertension artérielle pulmonaire (chez un faible nombre de malades), et en association aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans l’atteinte vasculaire rénale de la sclérodermie systémique.

André VACHERON

Parmi les donneurs de monoxyde d’azote, la molsidomine a-t-elle été utilisée ? Les inhibiteurs des canaux calciques pourraient-ils être utilisés en prévention de l’hypertension artérielle pulmonaire ?

La molsidomine a été évaluée en particulier dans la prévention du spasme coronaire (proximal) chez les patients ayant un angor vaso-spastique mais sans sclérodermie systémique. Les résultats préliminaires dans la sclérodermie systémique (données personnelles non publiées) ayant paru inférieurs à ceux des inhibiteurs des canaux calciques, nous n’avons pas poursuivi l’évaluation de ce médicament chez ces malades. Une grande étude américaine, rétrospective, suggère que les inhibiteurs des canaux calciques pourraient constituer un traitement protecteur contre l’apparition d’une hypertension arté- rielle pulmonaire (Steen V, Medsger TA Jr.) M. Patrice QUENEAU

Les formes digestives graves existent avec notamment oesophagites sévères. Quelles sont les stratégies thérapeutiques appropriées à l’égard de ces formes graves, parfois prédominantes à ce niveau ?

Les atteintes digestives de la sclérodermie systémique sont très fréquentes et parfois graves. Le traitement comporte, par exemple, les inhibiteurs de pompe à protons (parfois à fortes doses) pour l’atteinte oesophagienne, les antibiotiques pour la malabsorption intestinale liée à la prolifération microbienne, les médicaments pro-kinétiques pour les troubles de propulsion digestive. Ces traitements, parfois associés, administrés à très long terme, ont réduit la mortalité de ces atteintes digestives.

M. Jean-François CORDIER

Dans la sclérodermie, l’atteinte vasculaire cardiaque est, comme vous l’avez indiqué, réversible. Dans notre expérience, l’insuffisance ventriculaire gauche est très rare. Voyezvous des patients développant, après une longue évolution, une insuffisance ventriculaire gauche ?

Chez les patients souffrant de sclérodermie systémique, l’atteinte spastique des petites artères ou artérioles coronaires est réversible sous traitement par inhibiteurs des canaux calciques : cela représente environ 40 % d’amélioration des anomalies de perfusion et de façon simultanée des anomalies segmentaires de fonction ; les anomalies globales de fonction ventriculaire sont plus tardives et rares, observées chez environ 5 % des malades suivis actuellement [46]. Le traitement systématique par inhibiteurs des canaux calciques paraît un facteur essentiel de protection contre l’apparition, tardive, d’une insuffisance ventriculaire gauche.

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 1, 69-77, séance du 25 janvier 2011