Résumé
État de la question
Malgré les progrès majeurs de la prise en charge de l’ischémie cérébrale, un patient sur deux reste handicapé.
Objectif
Préciser les besoins non satisfaits et les pistes d’amélioration en partant de l’état actuel des connaissances.
Résultats
Les stratégies de prise en charge en phase aiguë de l’ischémie cérébrale validées par des essais randomisés comprennent la thrombolyse intraveineuse par recombinant tissue-plasminogen activator (rt-PA), la thrombectomie mécanique, l’aspirine en prévention des récidives précoces, la chirurgie décompressive dans les infarctus étendus de l’artère cérébrale moyenne ou du cervelet, et l’hospitalisation en unité neurovasculaire. Toutefois, les patients n’ont pas tous accès au traitement optimal : un patient sur deux n’a pas accès à une unité neurovasculaire en France, avec de grandes variations territoriales ; le taux de thrombolyses pour1000 ischémies cérébrales est très variables (142 en Europe, 92 en France, 249 dans le Nord-Pas-de-Calais avec des variations de 155 à 268 selon les arrondissements) ; le taux de thrombectomies pour1000 ischémies cérébrales est également variables (37 en Europe, 52,5 en France, 81 dans le Nord-Pas-de-Calais avec des variations de 36 à 108 selon les arrondissements). Les patients ayant accès au traitement optimal n’ont pas tous les mêmes résultats : dans l’étude du Nord-Pas de Calais, 41,9 % des patients ont un résultat favorable à 3 mois, mais ceux dont le domicile n’est pas dans la métropole de Lille ont des résultats significativement moins bons. L’analyse arrondissement par arrondissement montre que le délai n’est pas le seul facteur explicatif. Enfin, l’accès au traitement optimal ne garantit pas la guérison.
Pistes d’amélioration
Elles consistent à augmenter le nombre de patients ayant accès à une reperfusion (éducation, appel au 15, thrombolyse assistée par télémédecine avant arrivée en unité spécialisé, changement du paradigme de sélection des patients pour la thrombolyse, accessibilité dans des délais raisonnables à un centre de neuroradiologie interventionnelle. Parallèlement, d’autres stratégies de reperfusion sont à l’étude (combinaison rt-PA et anticoagulation, adjuvants, nouveaux agents thrombolytiques).
Conclusion
Les progrès majeurs de ces dernières années ne doivent pas faire perdre de vue que beaucoup de patients n’ont pas accès à un traitement optimal, et que ceux qui y ont accès restent handicapés 1 fois sur 2. Certaines pistes d’amélioration doivent être poursuivies sans perdre de vue l’intérêt crucial de la prévention.
Summary
Background
Despite major improvements in the management of acute cerebral ischaemia, one patient out of two is still left with some level of handicap.
Objective
To identify unmet needs and targets for future improvements, starting from the current scientific evidence.
Results
Strategies proven effective in randomised controlled trials to improve outcomes in acute cerebral ischaemia include intravenous thrombolysis with recombinant tissue-plasminogen activator (rt-PA), mechanical thrombectomy, aspirin to prevent early recurrences, decompressive surgery for large middle cerebral artery territory infarcts or in the cerebellum, and stroke unit care. However, many patients have no access to an optimal strategy: (i) 1 of 2 is not admitted in a stroke unit in France, with territorial variations ; (ii) rates of thrombolysis per year for 1000 patients with ischaemic strokes are variable between territories (142 in Europe, 92 in France, 249 in the Nord-Pas-de-Calais region with variations from 155 to 268 between districts) ; (iii) rates of thrombectomies per year for 1000 patients with ischaemic strokes are variable between territories (37 in Europe, 52,5 in France, 81 in the Nord-Pas-de-Calais region with variations from 36 to 108 between districts). Moreover, all patients who have access to an optimal care do not have the same outcome: in the Nord-Pas-de-Calais region, those who do not leave in the Lille metropolis area are less likely to have a good outcome, and differences in delays are not the only possible explanation.
Targets for improvement
They include increasing number of patients who have access to reperfusion strategies (education, call to a centralised emergency number such as number 15, telemedicine-assisted thrombolysis in emergency departments or mobile stroke units, access within a reasonable delay in a department of interventional neuroradiology). Other reperfusion strategies are currently under exploration (combination rt-PA and anticoagulant therapies, adjuvants, new thrombolytics).
Conclusion
Despite the recent major improvements we should bear in mind that many patients have no access to an optimal management, and nearly 50% of those who have access are left with handicap. Targets for improvement should be explored and the crucial role of prevention should also be born in mind.
L’article est disponible sur le site ScienceDirect édité par Elsevier-Masson : https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.02.009
Discussion (Bull Acad Natl Med (2019) 203, 155-156) : https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.04.010
Bull Acad Natl Med (2019) 203 , 144-153
