La tuberculose est une infection opportuniste que l’on sait depuis longtemps [1, 2] pouvoir survenir chez les patients traités par immunosuppresseurs pour transplantation d’organe. Les perturbations de l’immunité cellulaire induites par les corticoï- des et les autres immuno-suppresseurs facilitent l’éclosion de la tuberculose [3]. Il s’agit le plus souvent d’une réinfection endogène par reviviscence d’une tuberculose ancienne ou d’une simple primo-infection. Plus rarement, c’est une contamination récente exogène, qui peut être nosocomiale, parfois par le transplant lui-même. Quoi qu’il en soit, les tuberculoses qui surviennent chez les transplantés sont graves et entraînent une mortalité de l’ordre de 30 % [4].

MÉTHODOLOGIE

En ce qui concerne les données de notre recherche, nous avons interrogé « medline », en avril 2005, avec les mots-clés suivants : « tuberculosis in organ transplant recipients » ou bien « after organ transplantation ». Les documents en anglais, en français, ou dans toute autre langue (allemand, espagnol, japonais), mais comportant un résumé substantiel en anglais, ont été sélectionnés. Seuls les articles qui mentionnaient à la fois le nombre de tuberculoses et celui de transplantations ont été retenus.

TABLEAU I. — Incidence de la tuberculose chez les transplantés 0rgane

Nombre de Nombre de Incidence (%) Extrêmes (%) transplanté transplantations tuberculoses 35 108 541 1,54 0,37 à 11,80 Rein Cœur 1 997 20 1 0,73 à 2,08 Cœur-poumon 284 3 1,06 0,77 à 4,35 Poumon 713 24 3,37 0,91 à 9,84 Foie 1 843 31 1,68 0,91 à 5,83 Moelle osseuse 7 590 36 0,47 0,09 à 5,46 RÉSULTATS

Sur les 47 535 transplantations que nous avons colligées dans la littérature [1, 2, 4-59], il y avait 655 tuberculoses, soit une incidence de 1,38 %. Et, si l’on exclue les transplantations de moelle osseuse [55-59] pour ne retenir que celles d’organes solides (tableau 1), sur 39 945 transplantations : 619 tuberculoses, soit 1,55 %.

C’est la transplantation pulmonaire [46-52] qui comporte l’incidence de tuberculose la plus élevée (3,37 %), suivie des transplantations hépatiques (1,68 %) [37-41], rénales (1,54 %) [1, 2, 5-36], cardio-pulmonaires (1,06 %) [53, 54], cardiaques (1 %) [42-45] et des transplantations de moelle osseuse (0,47 %) [55-59].

L’incidence de la tuberculose chez les transplantés est de 20 à 74 fois plus élevée que dans la population générale [4]. Elle est, naturellement, plus grande dans les pays de forte endémie tuberculeuse que dans les pays développés. Si l’on prend, par exemple, la transplantation rénale qui est la plus fréquente, l’incidence de la tuberculose est de l’ordre de 7,04 % [22] à 11,80 % [21], en Inde, contre 0,42 % [35] aux USA. En Europe, elle varie de 0,36 % en Belgique [31] à 1,59 % en Espagne [33]. Pour la France, on ne dispose que de données très anciennes où l’incidence varie de 5,77 % [2], à 1,91 % [5].

PRÉSENTATION CLINIQUE

Localisation

La tuberculose est extrapulmonaire dans 49 % des cas environ avec des extrêmes de 22 % [36] à 67 % [60]. Sur 15 870 transplantés de rein, M.M. Klote [35] a trouvé 38 % de localisations tuberculeuses extrapulmonaires. La tuberculose est disséminée dans 29 % des cas environ. Les localisations extrapulmonaires sont très diverses : céré- brales [61], ganglionnaires [12, 18, 19, 62], hépatiques [63], intestinales [18, 27, 60,
64], laryngées [16, 36, 65], méningées [13, 19, 25, 36, 66], oculaires [18], des organes hématopoïétiques [27], pancréatiques [67], péricardiques [12, 68], pleurales [12, 18, 60], rénales ou génito-urinaires [13, 15, 18, 19, 27, 32, 33, 36, 43], squelettiques et articulaires [18, 69] enfin. Les localisations pulmonaires sont caractérisées par des condensations dans 57 % des cas (infiltrats et/ou nodules), des images miliaires dans 26 % des cas, des cavités dans 17 % des cas environ [2, 19, 25].

Sémiologie clinique

Souvent pauvre, ou trompeuse, la sémiologie clinique est dominée par la fièvre (80 % des cas), la toux, la dyspnée, les douleurs thoraciques, ou une dysfonction de la greffe. Les réactions cutanées tuberculiniques sont habituellement négatives.

Date d’apparition de la tuberculose

La tuberculose survient, dans les suites de la transplantation, dans des délais extrêmement variables (de quinze jours à quinze ans pour les extrêmes), en moyenne 23 mois après la transplantation quand ces données sont précisées [2, 19, 31, 32, 36, 40, 42, 43, 46, 49, 57, 70].

Facteurs favorisants

Les facteurs favorisant la tuberculose chez les transplantés d’organes sont multiples.

Il peut s’agir, comme il a déjà été dit, d’une tuberculose ancienne chez le receveur ou chez le donneur, ou de l’origine géographique : régions à forte endémicité tuberculeuse. Les particularités du conditionnement immunosuppresseur jouent un rôle de premier plan : la posologie élevée de corticostéroïdes [2, 7, 16, 45, 71], certains médicaments tels que la ciclosporine [25, 72, 73], le mycophénolate mofétil [74], le tacrolimus [73]ont été incriminés. Certaines maladies préexistantes ou concomitantes favorisent la survenue de la tuberculose. C’est le cas des affections néoplasiques [3], de la coexistence d’une autre infection [72], du diabète sucré [72], de l’insuffisance rénale [3], des maladies systémiques et particulièrement du lupus [35], des maladies chroniques du foie [72] et naturellement de l’éthylisme chronique, de la dénutrition et du sida.

D’autre part, la transmission de la tuberculose par un transplant infecté a déjà été rapportée : six cas après transplantation pulmonaire [49, 5, 76, 77], dix cas après transplantation rénale [71, 78, 79, 80]. Enfin, dix cas de transmission nosocomiale ont été constatés par J.A. Jereb [81] dans une seule unité de transplantation rénale d’un hôpital américain.

Diagnostic

Le diagnostic de la tuberculose est souvent difficile et retardé chez ces malades. Les réactions cutanées tuberculiniques sont habituellement négativées par le condition-
nement immunosuppresseur [2,21]. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du BK à l’examen direct ou à la culture [2,15,26,33,43,57]. Les techniques modernes de réaction de polymérisation en chaîne (PCR) et de culture sur milieu liquide (Bactec) peuvent rendre service [4,26,33]. Les biopsies sont souvent nécessaires [25,43,57].

On peut s’aider de la lymphocytose du liquide pleural ou péritonéal ou du liquide céphalo-rachidien. Dans une étude récente [82], l’activité adénosine-déaminase du liquide pleural était augmentée dans 91 % des cas de tuberculose pleurale chez les transplantés de rein. Quoi qu’il en soit, dans les cas difficiles, en cas de doute persistant en faveur de la tuberculose, une fois les prélèvements effectués, il est licite d’entreprendre le traitement anti-tuberculeux sans attendre les résultats des cultures.

Traitement

Le traitement est souvent délicat chez ces patients. D’une part, la rifampicine est un inducteur du cytochrome-P450, ce qui conduit à une diminution du taux sanguin de la cyclosporine et des corticoïdes [21, 24, 70, 83]. Si l’état clinique du patient ne permet pas de réduire l’immunosuppression, les taux sanguins de ciclosporine doivent être étroitement surveillés pour éviter un rejet aigu chez les malades sous rifampicine. La posologie de ciclosporine, dans ces conditions, peut devoir être doublée, triplée, parfois quintuplée [24, 83]. D’autre part, l’hépatotoxicité de l’isoniazide, de la rifampicine et du pyrazinamide est particulièrement importante et redoutable chez ces sujets fragilisés. L’hépatotoxicité de l’isoniazide se voit dans 2,5 % des transplantations rénales, 4,5 % des transplantations pulmonaires ou cardiaques, et 41 % des transplantations hépatiques [84]. Ceci impose donc une vigilance très étroite. En cas de toxicité hépatique des antituberculeux usuels, Meyers et coll . [38] ont utilisé avec succès l’association éthambutol ofloxacine chez des transplantés du foie.

Malgré ces réserves, le traitement est souvent le même que dans la population générale. C’est ainsi que plus de 90 % des transplantés du rein, traités par deux mois de quadrithérapie associant rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide, puis par quatre mois de bithérapie par isoniazide et rifampicine, guérissent bacté- riologiquement de leur tuberculose, sans récidive ultérieure [83].

Le traitement antituberculeux préventif est indiqué chez les candidats à la transplantation, lorsqu’ils sont à risque de tuberculose. C’est le cas chez ceux qui ont des réactions cutanées tuberculiniques positives (même s’ils ont été anciennement vaccinés par le BCG), chez les patients qui ont des antécédents de tuberculose insuffisamment traitée, chez ceux dont la radiographie thoracique évoque une tuberculose ancienne, même s’ils n’ont pas d’antécédents connus, enfin chez ceux qui ont été en contact étroit avec des tuberculeux contagieux.

Dans ce cas, on peut faire appel à l’isoniazide (300 mg/jour) donné quotidiennement pendant six à neuf mois. D’autres traitements préventifs reposent sur la rifampicine
seule pendant quatre mois ou l’association rifampicine pyrazinamide pendant deux mois [83].

Pronostic

La mortalité induite par la tuberculose est faible chez les transplantés du poumon [46, 49, 50, 52, 54]. Elle atteint 10 % chez les transplantés du cœur [42, 43]. Mais il y a eu 77 décès sur 330 cas de tuberculose après transplantation rénale, soit 23 % [2, 6, 9, 13, 18, 19, 21, 24, 26, 27, 32, 35, 36] et dix décès sur vingt-neuf cas de tuberculose après transplantation hépatique, soit 34 % [37, 38, 40, 41]. Les décès sont attribués soit à la tuberculose elle-même, dont les formes disséminées (miliaires) sont particulièrement redoutables, soit aux complications du traitement, hépatites médicamenteuses surtout.

DISCUSSION

Chez les transplantés d’organes, les perturbations de l’immunité cellulaire induites par les corticoïdes et les autres immunosuppresseurs facilitent l’éclosion de la tuberculose qui survient chez environ 1,5 % des patients. L’incidence de la tuberculose chez les transplantés est 20 à 74 fois plus élevée que dans la population générale.

Chez ces patients, elle est plus fréquente dans les pays à forte endémicité tuberculeuse, et favorisée par certaines affections préexistantes ou concomitantes telles que le diabète, l’insuffisance rénale, le lupus érythémateux disséminé, les maladies chroniques du foie, le sida et naturellement les antécédents tuberculeux du donneur ou du receveur.

Elle survient dans des délais très variables de quinze jours à quinze ans après la transplantation, en moyenne vingt-trois mois après. La présentation clinique, dominée par la fièvre, est souvent trompeuse. Les formes extra-pulmonaires (49 % des cas environ) et les formes disséminées (29 % des cas environ) sont bien plus fréquentes qu’habituellement, en sorte que le diagnostic est souvent difficile et retardé.

Le traitement est particulièrement délicat parce que la rifampicine réduit le taux sanguin de la cyclosporine qu’il faut surveiller attentivement et parce que l’hépatotoxicité de l’isoniazide, de la rifampicine et du pyrazinamide est particulièrement fréquente chez ces patients, atteignant 10 % en cas de transplantation cardiaque, 23 % en cas de transplantation rénale et 34 % après transplantation hépatique. C’est souligner l’intérêt du traitement antituberculeux préventif chez les candidats à la transplantation qui sont à risque de tuberculose.

BIBLIOGRAPHIE [1] HILL R.B., ROWLANDS D.T., RIFKIND D. — Infectious pulmonary disease in patients receiving immunosuppressive therapy for organ transplantation. New Engl. J. Med ., 1964, 271, 1021- 1027.

[2] HAAS C., CHEBAT J., GLUCKMANN J.-C. — Les tuberculoses pulmonaires observées sous traitement immunodépresseur au cours de 104 transplantations rénales. Gazette des Hôpitaux , 1973, 145 , 325-332.

[3] BRICAIRE F., HAAS C., PATRI B. — La tuberculose chez l’immunodéprimé.

Ann. Méd. Interne , 1986, 137 , 338-341.

[4] MUNOZ P., RODRIGUEZ C., BOUZA E. — Mycobacterium tuberculosis infection in recipients of solid organ transplants. Clin. Infect. Dis , 2005, 40 , 581-587.

[5] BARBANEL C., MOREAU J.F., CAUBARRÈRE I., KREIS H., CROSNIER J. — Tuberculose pulmonaire chez le transplanté rénal. Bull. Soc. Méd. Hauteville , 1976, 43 , 29-31.

[6] COUTTS I.I., JEGARAJAH S., STARK J.E. — Tuberculosis in renal transplant recipients.

Br. J. Dis .

Chest, 1979, 73 , 141-148.

[7] RISKA H., KUHLBACK B. — Tuberculosis and kidney transplantation.

Acta Med. Scand., 1979, 205 , 637-640.

[8] MC WHINNEY N., KHAN O., WILLIAMS G. — Tuberculosis in patients undergoing maintenance haemodialysis and renal transplantation. Br. J. Surg., 1981, 68 , 408-411.

[9] LLOVERAS J., PETERSON P.K., SIMMONS R.L., NAJARIAN J.S. — Mycobacterial infections in renal transplant recipients. Seven cases and a review of the literature. Arch. Intern. Med., 1982, 142 , 888-892.

[10] LICHTENSTEIN I.H., MACGREGOR R.R. — Mycobacterial infections in renal transplant recipients. Report of five cases and review of the literature. Rev. Infect. Dis., 1983, 5 , 216-226.

[11] ULSHOFER B., RODECK G., ROHRMOSER L. — Tuberculosis following kidney transplantation.

Urologe A ., 1984, 23 , 201-203.

[12] MALHOTRA K.K., DASH S.C., DHAWAN I.K., BHUYAN U.N., GUPTA A. — Tuberculosis and renal transplantation. Observations from an endemic area of tuberculosis. Postgrad. Med. J ., 1986, 62 , 359-362.

[13] SULEIMAN A.B., MUSA S., MORAD Z. — Tuberculosis in living related donor renal transplant recipients. Ann. Acad. Med. Singapore , 1988, 17 , 454-456.

[14] NOUZA M., JIRKA J., DRAB K., KROFTA K — Tuberculosis after kidney transplantation.

Cas .

Lek. Cesk ., 1989, 128 , 875-878.

[15] QUNIBI W.Y., AL-SIBAI M.B., TAHER S., et al. — Mycobacterial infection after renal transplantation. Report of 14 cases and review of the literature.

Q.J. Med , 1990, 77 , 1039-1060.

[16] PONIACHIK J., PAREDES R., THAMBO S., SAPUNAR J. — Tuberculosis in kidney transplant patients.

Rev. Med. Chil ., 1990, 118 , 1105-1110.

[17] HIGGINS R.M., CAHN A.P., PORTER D et al. — Mycobacterial infections after renal transplantation.

Q.J. Med ., 1991, 78 , 145-153.

[18] ROWINSKA D., DURLIK M., GRADOWSKA L., et al . — Tuberculosis in patients after kidney transplantation.

Pneumonol. Alergol. Pol ., 1994, 62, 272-279.

[19] HALL C.M., WILLCOX P.A., SWANEPOEL C.R., KAHN D., VAN ZYL SMIT R. — Mycobacterial infection in renal transplant recipients. Chest , 1994, 106, 435-439.

[20] EDELSTEIN C.L., JACOBS J.C., MOOSA M.R. — Pulmonary complications in 110 consecutive renal transplant recipients. S.Afr. Med. J., 1995, 85 , 160-163.

[21] SAKHUJA V., JHA V., VARMA P.P., JOSHI K., CHUGH K.S. — The high incidence of tuberculosis among renal transplant recipients in India. Transplantation , 1996, 61 , 211-215.

[22] JHA R., NARAYAN G., JALEEL M.A ., et al . — Pulmonary infections after kidney transplantation.

J. Assoc. Physicians India , 1999, 47 , 779-783.

[23] LATTES R., RADISIC M ; RIAL M., ARGENTO J., CASADEI D. — Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl. Infect. Dis ., 1999, 1 , 98-104.

[24] SAYINER A., ECE T., DUMAN S., et al — Tuberculosis in renal transplant recipients. Transplan- tation , 1999, 68 , 1268-71.

[25] BIZ E., PEREIRA C.A., MOURA L.A., et al — The use of cyclosporine modifies the clinical and histopathological presentation of tuberculosis after renal transplantation.

Rev. Inst. Med .

Trop.Sao Paulo , 2000, 42 , 225-30.

[26] APAYDIN S., ALTIPARMAK M.R., SERDENGECTI K., ATAMAN R., OZTURK R., EREK E. — Mycobacterium tuberculosis infections after renal transplantation. Scand. J. Infect. Dis ., 2000, 32 , 501-505.

[27] LEZAIC V., RADIVOJEVIC R., RADOSAVLJEVIC G., et al . — Does tuberculosis after kidney transplantation follow the trend of tuberculosis in general population ?

Ren. Fail ., 2001, 23 , 97- 106.

[28] UCHIDA K., NAKAYAMA H., YOSHIDA K., et al. — Opportunistic pneumonia after kidney transplantation.

Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi , 2001, 39 , 166-171.

[29] CAVUSOGLU C., CICEK-SAYDAM C., KARASU Z, et al . — Mycobacterium tuberculosis infection and laboratory diagnosis in solid-organ transplant recipients.

Clin. Transplant , 2002, 16, 257- 61.

[30] RIZVI S.A., NAQVI S.A., HUSSAIN Z., et al. — Living-related pediatric renal transplants : a single-center experience from a developing country.

Pediatr. Transplant ., 2002, 6, 101-110.

[31] VANDEMARLIÈRE A., VAN AUDENHOVE A., PEETERMANS W.E., VAURENTERGHEM Y., MAES B. — Mycobacterial infection after renal transplantation in a Western population. Transpl. Infect.

Dis ., 2003, 5 , 9-15.

[32] EL-AGROUDY A.E., REFAIE A.F., MOUSSA O.M., GHONEIM M.A. — Tuberculosis in Egyptian kidney transplant recipients : study of clinical course and outcome. J. Nephrol ., 2003, 16 , 404- 411.

[33] QUEIPO J.A., BROSETA E., SANTOS M., SANCHEZ-PLUMED J., BUDIA A., JIMENEZ-CRUZ F. — Mycobacterial infection in a series of 1261 renal transplant recipients. Clin. Microbiol. Infect ., 2003, 9 , 518-525.

[34] CHANG G.C., WU C.L., PAN S.H., et al . — The diagnosis of pneumonia in renal transplant recipients using invasive and non invasive procedures.

Chest, 2004, 125 , 541-547.

[35] KLOTE M.M., AGODOA L.Y., ABBOTT K. — Mycobacterium tuberculosis infection incidence in hospitalized renal transplant patients in the United States, 1998-2000. Am. J. Transplant ., 2004, 4 , 1523-1528.

[36] LUI S.L., TANG S., LI F.K., et al . — Tuberculosis infection in southern Chinese renal transplant recipients.

Clin. Transplant ., 2004, 18, 666-671.

[37] GRAUHAN O., LOHMANN R., LEMMENS P., et al . — Mycobacterial infection after liver transplantation.

Langenbecks Arch. Chir ., 1995, 380 , 171-175.

[38] MEYERS B.R., PAPANICOLAOU G.A., SHEINER P., EMRE S., MILLER C. — Tuberculosis in orthotopic liver transplant patients ; increased toxicity of recommended agents ; cure of disseminated infection with nonconventional regimens. Transplantation, 2000, 69 , 64-69.

[39] MONTEJO M., VALDIVIELSO A., SUAREZ M.J., et al . — Infection after orthotopic liver transplantation : analysis of the first 120 consecutive cases.

Rev. Clin. Esp ., 2000, 200 , 245-251.

[40] VERMA A., DHAWAN A., WADE J.J., et al . — Mycobacterium tuberculosis infection in pediatric liver transplant recipients.

Pediatr. Infect. Dis. J., 2000, 19 , 625-630.

[41] BOTHA J.F., SPEARMAN C.W., MILLAR A.J., et al . — Ten years of liver transplantation at Groote

Schuur Hospital.

S. Afr. Med. J ., 2000, 90 , 880-883.

[42] MUNOZ P., PALOMO J., MUNOZ R., RODRIGUEZ-CREIXEMS M., PELAEZ T., BOUZA E. — Tuberculosis in heart transplant recipients. Clin. Infect. Dis ., 1995, 21 , 398-402.

[43] KORNER M.M., HIRATA N., TENDERICH G., et al . — Tuberculosis in heart transplant recipients.

Chest , 1997, 111 , 365-369.

[44] MUNOZ R.M., PULPON L.A., YEBRA M., SEGOVIA J., SAN MARTIN M., SALAS C. — Three cases of tuberculosis after heart transplantation in Spain. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis ., 1998, 17 801-806.

[45] HIRATA N., KOERNER M.M., TENDERICH G., et al . — Influence of cytoimmunological state on the development of tuberculosis in heart transplant recipients.

Surg. Today , 2001, 31 , 482- 486.

[46] DROMER C., NASHEF S.A. VELLY J.F., MARTIGUE C., COURAUD L. — Tuberculosis in transplanted lungs . J. Heart Lung Transplant ., 1993, 12 , 924-927.

[47] SHREENIWAS R., SCHULMAN L.L., BERKMEN Y.M., MCGREGOR C.C., AUSTIN J.H. — Opportunistic bronchopulmonary infections after lung transplantation, clinical and radiographic findings. Radiology , 1996, 200 , 349-356.

[48] CARRERO M.C., USSETTI P., VARELA A., et al . — Infections in lung transplantation. Arch .

Bronconeumol., 1996, 32 , 442-446.

[49] SCHULMAN L.L., SCULLY B., MCGREGOR C.C., AUSTIN J.H. — Pulmonary tuberculosis after lung transplantation. Chest , 1997, 111 , 1459-1462.

[50] KESTEN S., CHAPARRO C. — Mycobacterial infections in lung transplant recipients.

Chest , 1999, 115 , 741-745.

[51] ROMAN A., BRAVO C., LEVY G. et al. — Isoniazid prophylaxis in lung transplantation. J. Heart

Lung Transplant ., 2000, 19 , 903-906.

[52] BRAVO C., ROLDAN J., ROMAN A., et al . — Tuberculosis in lung transplant recipients. Trans- plantation , 2005, 79 , 59-64.

[53] PENKETH A.R., HIGENBOTTAM T.W., HUTTER J., COUTTS C., STEWART S., WALLWORK J. — Clinical experience in the management of pulmonary opportunist infection and rejection in recipients of heart-lung transplants. Thorax , 1988, 43 , 762-769.

[54] MALOUF M.A., GLANVILLE A.R. — The spectrum of mycobacterial infection after lung transplantation. Am. J. Respir. Crit. Care Med ., 1999, 160 , 1611-1616.

[55] MARTINO R., MARTINEZ C., BRUNET S., SUREDA A., LOPEZ R., DOMINGO-ALBOS A. — Tuberculosis in bone marrow transplant recipients, report of two cases and review of the literature.

Bone Marrow Transplant ., 1996, 18 , 809-812.

[56] ROY V., WEISDORF D. — Mycobacterial infections following bone marrow transplantation, a 20 years retrospective review. Bone Marrow Transplant ., 1997, 19, 467-470.

[57] IP. M.S., YUEN K.Y., WOO P.C., et al . — Risk factors for pulmonary tuberculosis in bone marrow transplant recipients.

Am. J. Respir. Crit. Care Med ., 1998, 158 , 1173-1177.

[58] ALJURF M., GYGER M., ALRAJHI A., et al. — Mycobacterium tuberculosis infection in allogenic bone marrow transplantation patients.

Bone Marrow Transplant ., 1999, 24 , 551- 554.

[59] CORDONNIER C., MARTINO R., TRABASSO P., et al. — Mycobacterial infection, a difficult and late diagnosis in stem cell transplant recipients.

Clin. Infect. Dis ., 2004, 38, 1229-1236.

[60] PARK Y.S., CHOI J.Y. CHO C.H., et al . — Clinical outcomes of tuberculosis in renal transplant recipients.

Yonsei Med. J., 2004, 45 , 865-872.

[61] HENDERSON C., MEYERS B., HUMAYUN GULTEKIN S., LIU B., ZHANG D.Y. — Intracranial tuberculoma in a liver transplant patient, first reported case and review of the literature. Am. J.

Transplant ., 2003, 3 , 88-93.

[62] ISHIKAWA K., HOSHINAGA K., MARUYAMA T., IZUMITANI M., SHIROKI R. — Mycobacterium tuberculosis infection after renal transplantation. Int. J. Urol ., 2001, 8 , 640-642.

[63] MAT O., ABRAMOWICZ D., PENY M.O., et al. — Tuberculous presenting as acute hepatitis in a renal transplant recipient.

Transpl. Int . 1994, 7 , 67-69.

[64] FERIOZZI S., MESCHINI L., COSTANTINI S., et al . — Fatal intestinal tuberculosis in a uremic patient with a renal transplant.

J ; Nephrol., 2002, 15 , 593-596.

[65] JHA V., KOHLI H.S., SUD K., et al — Laryngeal tuberculosis in renal transplant recipients.

Transplantation , 1999, 68 , 153-155.

[66] BLASCHKE S.,STEFFGEN J., GRUNEWALD R.W., Muller G.A. — Tuberculous meningitis in a renal transplant recipient . J. Nephrol ., 2002, 15 , 93-95.

[67] COELHO J.C., WIEDERKEHR J.C., PAROLIN M.B., BALBI E., NASSIF A.E. — Isolated tuberculosis of the pancreas after orthotopic liver transplantation. Liver Transplant. Surg., 1999, 5 , 153- 155.

[68] SEVER M.S., STEINMULLER D.R., HAYES J.M., STREEM S.B., NOVICK A.C. — Pericarditis following renal transplantation. Transplantation , 1991, 51 , 1229-1232.

[69] OZISIK K., KAPTANOGLU E., OKUTAN O., DURAL K. — Potts disease after heart transplantation : a case report. Transplant. Proc ., 2003, 35 , 1543-1545.

[70] AGUADO J.M., HERRERO J.A., GAVALDA J., et al. — Clinical presentation and outcome of tuberculosis in kidney, liver, and heart transplant recipients in Spain. Spanish Transplantation Infection Study Group, GESITRA. Transplantation , 1997, 63 , 1278-1286.

[71] LORIMER I., BOTHA J., PONTIN A.R., PASCOE M.D., Kahn D. — Tuberculosis isolated to the renal allograft. Transpl. Infect. Dis., 1999, 1 , 83-86.

[72] JOHN G.T., SHANKAR V., ABRAHAM A.M., MUKUNDAN U., THOMAS P.P., JACOB C.K — Risk factors for post-transplant tuberculosis. Kidney Int., 2001, 60, 1148-1153.

[73] JOHN G.T., SHANKAR V. — Mycobacterial infections in organ transplant recipients.

Semin .

Respir. Infect ., 2002, 17 , 274-283.

[74] WAISER J., SCHOTSCHEL R., BUDDE K., NEUMAYER H.H. — Reactivation of tuberculosis after conversion from azathioprine to mycophenolate mofetil 16 years after renal transplantation.

Am. J. Kidney Dis ., 2000, 35 , E 12.

[75] RIDGEWAY A.L., WARNER G.S., PHILLIPS P., et al . — Transmission of Mycobacterium tuberculosis to recipients of single lung transplants from the same donor.

Am. J. Respir. Crit . Care Med ., 1996, 153, 1166-1168.

[76] LEE J., YEW W.W., WONG C.F., WONG P.C., CHIU C.S. — Multidrug — resistant tuberculosis in a lung transplant recipient. J. Heart Lung Transplant ., 2003, 22 , 1168- 1173.

[77] WINTHROP K.L., KUBAK B.M., PEGUES D.A., et al . — Transmission of mycobacterium tuberculosis via lung transplantation.

Am. J. Transplant ., 2004, 4 , 1529-1533.

[78] MOURAD G., SOULILLOU J.P., CHONG G., POULIQUEN M., HOURMANT M., MION C. — Transmission of Mycobacterium tuberculosis with renal allografts. Nephron ., 1985, 41 , 82-85.

[79] PETERS T.G., REITER C.G., BOSWELL R.L. — Transmission of tuberculosis by kidney transplantation. Transplantation , 1984, 38, 514-516.

[80] GRAHAM J.C., KEARNS A.M., MAGEE J.G., et al . — Tuberculosis transmitted through transplantation.

J. Infect ., 2001, 43 , 251-254.

[81] JEREB J.A., BURWEN D.R., DOOLEY S.W. et al . — Nosocomial outbreak of tuberculosis in a renal transplant unit : application of a new technique for restriction fragment length polymorphism analysis of Mycobacterium tuberculosis isolates. J. Infect. Dis., 1993, 168, 1219-1224.

[82] CHUNG J.H., KIM Y.S., KIM S.I., et al . — The diagnostic value of the adenosine deaminase activity in the pleural fluid of renal transplant patients with tuberculous pleural effusion.

Yonsei Med. J ., 2004, 45 , 661-664.

[83] EBPG EXPERT GROUP ON RENAL TRANSPLANTATION. — EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR RENAL TRANSPLANTATION. SECTION IV : LONG-TERM MANAGEMENT OFTHE TRANSPLANT RECIPIENT. IV... LATE INFECTIONS. TUBERCULOSIS. Nephrol. Dial. Transplant., 2002, 17 , Suppl.

4, 39-43.

[84] SINGH N., PATERSON D.L. — Mycobacterium tuberculosis infection in solid-organ transplant recipients : impact and implications for management. Clin. Infect. Dis. 1998, 27 , 1266-1277.

DISCUSSION

M. Claude-Pierre GIUDICELLI

Vous avez fait état des difficultés de la thérapeutique, des effets secondaires des unes sur les autres. Avez-vous la notion de perspectives favorables dans les années prochaines ?

Le traitement conventionnel des receveurs d’allogreffe d’organe, fondé sur l’utilisation chronique d’agents immunosuppresseurs, a pour inconvénient, en effet, la dépression prolongée des réponses immunitaires qui conduit à une fréquence accrue d’infections et de tumeurs. Un espoir réside dans le recours à l’induction d’un état de « tolérance immunitaire » que l’on peut définir comme l’inhibition spécifique de la réponse immunitaire vis-à-vis des alloantigènes du greffon, en l’absence d’immunosuppression généralisée. Deux types de protocoles se sont montrés efficaces chez les petits rongeurs et les primates ; l’un, combinant une greffe de moelle provenant du même donneur que la greffe d’organe, après irradiation thymique du receveur, l’autre fondé sur l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti-lymphocytes T.

M. Jacques BAZEX

Ne pensez-vous pas que le risque de tuberculose sera plus élevé à la suite des traitements par anti-TNF alpha ?

En effet, des cas de tuberculoses évolutives ont été rapportés chez des patients traités par les anti-TNF alpha et ces médicaments ne doivent pas être administrés aux malades atteints de tuberculose active. A mon avis, il serait prudent de proposer le traitement antituberculeux préventif aux patients chez lesquels ces médicaments sont indispensables, lorsqu’ils sont à risque de tuberculose.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 8, 1711-1721, séance du 21 novembre 2006