Voici un siècle M. Askanazy [1] ayant observé l’existence d’une glande parathyroïde hypertrophiée chez un sujet atteint d’ostéite fibrokystique émit l’hypothèse d’une relation entre les deux. Il fallut attendre une vingtaine d’années pour que la preuve soit apportée successivement par un radiothérapeute et un chirurgien qui guérirent leurs patients l’un en irradiant les parathyroïdes [2] et l’autre en réséquant une
parathyroïde hypertrophiée [3]. Une vingtaine d’années plus tard furent décrites les formes rénales des hyperparathyroïdies primaires (HPT1) [4]. Peu à peu, on découvrit la variété des méfaits des HPT1 et la pratique des dosages systématiques révéla que, loin d’êtres exceptionnelles, elles concernaient en réalité plus d’un sujet sur 1000. Enfin durant les deux dernières décennies, le diagnostic biologique et les procédés de localisation pré-opératoire des glandes pathologiques devinrent de plus en plus fiables. L’objet de ce travail a été d’évaluer si cela s’est accompagné d’une réduction des erreurs de diagnostic et des échecs chirurgicaux, et si les indications opératoires plus libérales ont entraîné une diminution de la gravité des HPT1 traitées.

MALADES ET MÉTHODES

En trente ans, nous avons effectué 511 opérations pour HPT1 chez 499 patients dont 73 % étaient de sexe féminin. Les diagnostics ont été : adénomes uniques 85,5 % ;

adénomes doubles 5,4 % ; hyperplasies 5,6 % ; cancers 1,2 % ; explorations blanches 2,4 %. Ces HPT1 étaient familiales dans 3,6 % des cas et faisaient partie d’une polyendocrinopathie dans 2,4 %. La fréquence des symptômes en fonction de la variété d’HPT1 apparaît sur le tableau 1. Environ 10 % des symptômes n’ont été décrits par les patients qu’après l’intervention lorsqu’ils eurent disparu. Il n’y a pas eu de différence symptomatologique entre les adénomes uniques et les atteintes pluriglandulaires.

Trente six pour cent des patients étaient porteurs d’un goître ou de nodules thyroï- diens, ce qui a eu deux implications : d’une part la présence de nodules thyroïdiens a compliqué l’interprétation des différentes imageries ; d’autre part, il nous a paru illogique d’opérer une glande parathyroïde sans traiter simultanément une lésion thyroïdienne volumineuse située dans la même loge car la sclérose que laisse toute dissection aurait rendu un réabord plus difficile et plus dangereux pour les parathyroïdes saines et le nerf récurrent. Notre politique a donc été d’opérer simultanément les gros goîtres et les gros nodules en prévenant les malades du risque plus élevé de séquelles post-opératoires. Cela a concerné 18,5 % des opérés.

Les données ont été enregistrées de façon prospective d’abord sur un système de fiches perforées puis à partir de 1981 dans une base de données informatiques constituée à cet effet. Les renseignements concernant l’évolution ont été saisis au fur et à mesure. Les patients ont été systématiquement revus à un an. Au-delà, ces patients et leurs médecins traitants ont été fortement incités à contrôler la calcémie annuellement et à nous prévenir en cas d’anomalie. La durée médiane de surveillance par le premier auteur n’a été que de 2 ans. S’il est improbable que des récidives aient été opérées sans que nous en ayons été avertis (tant les constatations effectuées lors de la première intervention sont des éléments trop précieux pour ne pas s’en enquérir lorsque se discute une réintervention), cela n’élimine pas la possibilité de récidives non détectées.

TABLEAU 1. — Symptômes selon la variété d’HP1 ( %) (Les chiffres soulignés sont des totaux ; les chiffres non soulignés sont des %) * Les médianes de calcémie sont données en milligramme par litre.

L’appréciation des résultats a porté sur les complications, les séquelles, le taux d’échecs (précoces) et de récidives (après six mois). La définition d’échec et de succès immédiat est difficile car l’exérèse d’une glande pathologique ne signifie pas l’absence d’autres glandes pathologiques et une normo-calcémie voire une hypocalcémie à un mois peuvent être suivies d’une hypercalcémie à six mois. A l’inverse, après l’exérèse d’un adénome unique, une élévation modérée et transitoire du taux
sérique de PTHi peut s’observer durant plusieurs semaines, voire plusieurs mois malgré une calcémie normale [5] ; de plus le fait qu’aucune glande n’ait été trouvée ne permet pas d’affirmer un échec opératoire puisque dans deux cas nous avons observé une guérison durable affirmée par des taux de calcium et de PTHi revenus à la normale pendant plusieurs années consécutives (l’explication étant probablement la dévascularisation d’une glande pathologique inférieure pendant la dissection des pôles supérieurs des thymus, geste constamment effectué lorsqu’aucune glande hypertrophiée n’est trouvée). Cette difficulté à définir les échecs précoces nous a conduit à indiquer les taux de cervicotomie blanche et d’hypercalcémie persistante (qui se chevauchent largement).

Nous avons aussi étudié les causes d’insuccès chirurgicaux. Les échecs précoces sont dûs à la méconnaissance d’une ou plusieurs glandes pathologiques et les facteurs favorisants (possiblement associés) sont : les lésions pluriglandulaires (11 % dans cette série), l’atteinte d’une glande surnuméraire (0,4 %) et surtout les glandes pathologiques ectopiques (7,2 %). La plupart de ces glandes ectopiques étaient accessibles par voie cervicale : médiastinales antérieures 1,2 %, médiastinales postérieures 1 %, rétro-oesophagiennes 2,2 %, intrathyroïdiennes 1,4 %, dans la gouttière carotidojugulaire 0,4 %. Mais d’autres n’étaient accessibles que par voie thoracique : mé- diastinales antérieures 0,8 % et médiastinale postérieure 0,2 %. C’est pourquoi nous nous sommes efforcés de connaître avant l’intervention l’existence d’une atteinte pluriglandulaire et la localisation précise de la ou des glandes pathologiques.

Les facteurs pouvant être à l’origine de récidives ont été le développement progressif dans le temps de lésions pluriglandulaires, ce que rien ne permet de prédire [6] notamment en cas de polyendocrinopathies, en particulier de MEN1 qui sont associés à des HPT1 particulièrement récidivantes [7] et les cancers . Les sept cas de cancers parathyroïdiens ont été affirmés sur des critères histologiques dont on connaît le caractère aléatoire (anomalies structurales, franchissement de la capsule, embolies vasculaires). Si dans trois cas ce diagnostic a été confirmé par une récidive, dans les quatre autres, l’absence de récidive est possiblement due à une durée de surveillance trop courte (l’un des cancers ayant récidivé au terme de 21 ans) et le diagnostic de cancer reste une probabilité.

Dans cette étude nous avons comparé les techniques et les résultats durant trois périodes successives et égales de dix ans. Cette division arbitraire nous a paru éliminer tout biais de sélection. Durant la période 1 (janvier 1973-décembre 1982), les moyens de diagnostic à notre disposition ont été limités aux dosages de calcémie, de phosphorémie et de calciurie des 24 heures, à l’élimination des nombreux diagnostics différentiels, au test au Calcitard et à la biopsie osseuse chirurgicale. Les examens de localisation autres que la palpation étaient l’échographie débutante, l’artériographie et les dosages étagés en cas d’échecs ou de récidives et durant les dernières années les scanners de première génération ; les résultats en étaient si médiocres que Cl. Dubost pouvait écrire que « la localisation préopératoire de la lésion, quand il s’agit d’une première opération, paraît sans intérêt [8] ». Durant la période 2 (1983-1992) les premiers dosages immunologiques de la PTH et le dosage
de l’AMP cyclique néphrogénique sont apparus et la biopsie osseuse a été faite au trocart ce qui en réduisit considérablement la pénibilité. Pour la localisation pré- opératoire, l’échographie est devenue plus performante et la scintigraphie de soustraction Thallium —Technétium est apparue. Enfin durant la période 3 (1993-2002), le diagnostic a été assuré par le dosage radio-immunologique de la PTH intacte (PTHi), et dans les cas douteux, l’exploration du métabolisme phosphocalcique par épreuve de charge calcique. Les appareils d’échographie sont devenus plus performants et surtout l’exploration au Sestamibi (MIBI) est devenue disponible dans ses deux variantes, la méthode cinétique à traceur unique et celle par soustraction MIBI-Iode (ou MIBI-Pertecnetate). Les résultats de la scintigraphie de soustraction s’étant révélés supérieurs à ceux de la méthode cinétique [9] et son efficacité s’étant accrue par la méthode d’acquisition simultanée mise au point par l’un de nous, cet examen est devenu systématique [10]. Son principe est le suivant : le patient reçoit une injection d’iode 123 (11MBq), puis trois heures plus tard est placé sous la gamma caméra et le 99mTc-Sestamibi est injecté (600MBq). Les images des deux traceurs sont enregistrées simultanément : une image cou-thorax puis deux images de l’aire thyroïdienne, de face et de profil. L’acquisition simultanée évite les artéfacts de soustraction dus à des mouvements du patient entre les deux acquisitions, ce qui est essentiel pour les petites glandes et les hyperplasies. Un nodule froid à l’iode et fixant au Sestamibi (MIBI) pouvant faire croire à tort à une parathyroïde hypertrophiée, les clichés de profil et la comparaison avec l’échographie sont alors des éléments importants de discrimination.

RÉSULTATS

Évolution de la pratique

Aux trois périodes ont correspondu des groupes croissants de patients, le nombre d’opérations ayant doublé durant la deuxième période et quadruplé durant la troisième (tableau 2). Durant la période 3, on a opéré davantage de patients âgés ou ayant une calcémie inférieure à 105 mg/l. La cause principale de découverte a été une lithiase rénale durant la période 1 et les dosages systématiques de calcémie durant la période 3 (tableau 3).

Le tableau 4 montre le nombre d’examens réalisés dans cette série et leur score de localisations correctes. L’échographie a été l’examen le plus souvent réalisé. On en attendait la distinction entre les atteintes uni et pluriglandulaires et la localisation du côté où se trouve la lésion. Son mauvais score est partiellement dû au fait que nombre de patients sont arrivés avec des échographies réalisées par des radiologues peu habitués à cette pathologie, mais nous avons observé des échecs même entre les mains les plus compétentes. Le scanner et l’IRM n’ont pas confirmé les espoirs initiaux. Il en fut de même de la scintigraphie de soustraction Thallium-Technetium.

En revanche l’arrivée du MIBI a constitué une véritable révolution mais cet examen s’est révélé technique-dépendant ; dans cette série, son score a été inférieur à celui

TABALEAU 2. — Caractéristiques épidémiologiques durant les 3 périodes.

TABLEAU 3. — Circonstances principales ayant conduit au diagnostic d’HP1 durant les trois périodes (%) La comparaison entre les deux dernières lignes montre qu’environ la moitié des patients dont le diagnostic d’HP1 avait été fait à suite de dosages systématiques étaient en réalité porteurs de symptômes dont certains n’ont été connus qu’après l’opération lorsqu’ils eurent disparu.

TABLEAU 4. — Score de localisation correcte des différents examens (%) * Examens réservés aux patients nécessitant une réintervention lorsque les explorations non invasives n’ont pas mis en évidence de localisation.

que nous avons précédemment publié dans un groupe de patients explorés uniquement par l’un de nous [10]. L’artériographie et les dosages étagés, réalisés seulement chez les patients opérés pour la deuxième fois en l’absence de localisation par les imageries classiques, se sont révélés être des techniques très invasives aux résultats décevants.

Le tableau 5 montre l’évolution des pourcentages d’examens réalisés par chaque technique durant les trois périodes : le taux de localisation correcte par au moins une méthode avant l’opération est passé de 13,7 % à 90,4 %. Ces progrès dans le domaine de la localisation ont entraîné une modification de la stratégie opératoire.

Durant la période 1, le chirurgien se devait d’explorer les quatre sites parathyroï- diens, l’objectif étant de voir les quatre glandes, d’enlever la ou les glandes hypertrophiées et de respecter les autres ; lorsqu’une glande était en situation thoracique basse, invariablement la cervicotomie se terminait par une exploration blanche.

Durant la période 3, il a été possible d’aller directement sur la ou les glandes pathologiques en réduisant les dissections inutiles, donc la durée de l’opération et les risques de séquelles. L’abord cervical a été constamment bilatéral en période 1 alors qu’il a été unilatéral dans 16,8 % des cas durant la période 3. Ce choix a été progressif après validation de la capacité du MIBI en acquisition simultanée à éliminer les atteintes multiglandulaires [11]. L’anesthésie a été constamment géné- rale durant les deux premières périodes alors que l’anesthésie locale a été utilisée

TABLEAU 5. — Pourcentage des examens de localisation réalisés au cours de chaque période — Comparaison des pourcentages de patients ayant eu une localisation correcte préopératoire par au moins une méthode et des taux d’échecs opératoires (%).

dans 12,4 % des cas de la troisième période (actuellement un patient sur deux environ bénéficie d’un abord unilatéral sous anesthésie locale dans des indications sélectives définies plus loin).

Echecs précoces

Si on se base sur les taux de cervicotomie blanche, pour les trois périodes, ils ont été respectivement de 6,8 %, 2,6 et 1,1 %. Si on se base sur les taux d’hypercalcémie précoce persistante, ils ont été de 6,8 %, 1,3 % et 0,7 %.

Complications

Il y a eu deux décès. L’un durant la première période a concerné un patient de réanimation en défaillance multiviscérale chez qui l’exérèse parathyroïdienne fut tentée dans l’espoir de freiner l’évolution, le deuxième est survenu durant la troisième période chez une patiente présentant des troubles psychiatriques majeurs qui a développé brutalement un hématome suffocant au cours d’une grande crise d’agitation durant la nuit.

Séquelles

Les taux d’hypocalcémie précoce durant les trois périodes ont été respectivement de 16,4 %, 7,1 % et 5,6 % mais à 6 mois les taux d’hypocalcémie durable n’étaient plus que de 5,5 %, 3, 2 % et 2,5 %. Ces taux d’hypocalcémie durable ont été influencés par la variété d’HP1 puisqu’ils ont été de 2,3 % après exérèse d’un adénome unique, 6 ,9 % après exérèse d’un adénome double et 12,9 % après opération d’hyperplasie.

Ils ont aussi été influencés par l’association d’une exérèse thyroïdienne : en effet après opération pour adénome parathyroïdien unique, ils ont été de 1,6 % en l’absence de thyroïdectomie, 2,8 % en cas de lobectomie unilatérale et 9,4 % en cas de thyroïdectomie totale. Il en a été de même pour les paralysies récurrentielles définitives dont les taux ont été de 1,2 % après opération pour adénome unique, 3,4 % après opération pour adénome double et 3,1 % après opération pour hyperplasie (l’examen des cordes vocales ayant été systématique chez tous les opérés).

Chez les patients opérés d’adénomes uniques, les taux de paralysie récurrentielle définitive ont été de 3,1 % en cas de thyroïdectomie totale, de 2,8 % en cas de lobectomie unilatérale et de 0,8 % en l’absence de thyroïdectomie.

Évolution de la symptomatologie

Le tableau 6 montre que la fréquence des lithiases a considérablement diminué (p<0,01). Les symptômes d’ordre rhumatologique paraissent stables mais les fré- quences d’ostéopénie comportent un biais : en période 1 ce diagnostic a reposé sur les analyses radiologiques et la biopsie osseuse et en période 3 sur l’ostéodensitométrie, examen simple et de réalisation plus fréquente bien que non systématique.

Les formes totalement asymptomatiques ont doublé de fréquence.

Fréquence du cancer

Dans cette série elle est passée de 6,8 % durant la première période à 1,3 % durant la deuxième et à 0 % durant la dernière période où nous avons opéré beaucoup plus de patients. Hasard ou résultat d’opérations plus précoces ? Se développaient-ils sur des tumeurs initialement bénignes et les opérations précoces ne leur laissent-elles pas le temps d’apparaître ?

Récidives

Elles n’ont pas été séparées par périodes car la durée de recul étant différente, toute comparaison aurait été biaisée. A notre connaissance, il y a eu huit récidives : une par deuxième adénome après exérèse d’un adénome unique, cinq par lésions multiglandulaires dont trois dans le cadre d’un MEN 1 et deux par récidives de cancer.

Les délais de ces récidives se sont échelonnés de 2 à 15 ans. Au total nous n’avons observé que deux récidives après exérèse d’adénome unique, une par survenue d’un

TABLEAU 6. — Fréquence des symptômes selon les périodes (%) deuxième adénome et une autre par récidive néoplasique au même site que rien ne laissait présager lors de la première opération. On ne peut exclure que d’autres récidives aient été méconnues ou surviennent ultérieurement.

DISCUSSION

Cette série, comme la plupart de celles publiées récemment, confirme l’amélioration progressive des résultats. Si l’expérience de l’opérateur est toujours aussi essentielle, il n’en reste pas moins que les avancées récentes dans le domaine du diagnostic biologique ont rendu les erreurs de diagnostic exceptionnelles et que la fréquence des localisations correctes pré-opératoires a permis d’aller droit au but, de limiter la dissection, de réduire les taux d’explorations blanches, les complications et les coûts.

En lisant la littérature récente, quatre questions prédominent :

Comment diminuer les risques ?

Le risque d’échecs . Il est clair qu’il ne faut opérer qu’avec un diagnostic certain et si possible avec une localisation préopératoire hautement probable. Cette certitude
diagnostique ne provient que des examens biologiques notamment des dosages du calcium ionisé, et de PTHi mais leurs résultats ont parfois été normaux et en ce cas le diagnostic s’est appuyé sur les explorations du métabolisme phosphocalcique effectuées par une équipe spécialisée. Les examens de localisation ne peuvent être considérés comme des arguments diagnostiques tant ils peuvent exposer à des erreurs lorsque ce diagnostic n’est pas établi avec certitude. La localisation correcte des glandes pathologiques avant l’intervention fait appel actuellement à l’échographie et au MIBI. Ces deux examens sont très technique-dépendants tant dans leur réalisation que dans leur interprétation. Dans notre expérience l’échographie faite par des opérateurs variés a eu un score inférieur à celui publié par des équipes particulièrement focalisées sur cette pathologie et nous n’avons pas observé d’amé- lioration durant la troisième période. Par ailleurs, les meilleures équipes admettent son manque de sensibilité dans la détection aussi bien des lésions ectopiques notamment médiastinales ou rétro-oesophagiennes, que des atteintes multiglandulaires [12].

Le MIBI est lui aussi technique-dépendant. Certes quelle que soit la méthode il détecte les ectopies, mais dans l’aire thyroïdienne la méthode par soustraction a l’avantage de distinguer les nodules thyroïdiens des fixations parathyroïdiennes et de dépister les atteintes multiglandulaires [9]. Comparant chez 112 patients opérés entre janvier 1995 et décembre 1999, les résultats du MIBI par soustraction et acquisition simultanée avec les constatations faites lors d’une chirurgie bilatérale, nous avons constaté que sur 15 atteintes multiglandulaires, 14 avaient été détectées par le MIBI. Nous demandons systématiquement une échographie et un MIBI pour pouvoir les comparer, même si nous faisons davantage confiance à ce dernier.

D’autres, de part et d’autre de l’Atlantique, [13, 14] se sont orientés vers le contrôle per-opératoire du dosage de la PTHi. La possibilité d’éliminer durant l’intervention une atteinte pluriglandulaire a conduit à utiliser des abords unilatéraux, souvent sous anesthésie locale [13, 15] et parfois en ambulatoire [14]. Une chute du taux de PTHi prélevée dix minutes après l’ablation d’une glande pathologique d’au moins 50 % par rapport au taux en début d’intervention ou lors de la manipulation de la glande, signifierait l’absence d’autre glande pathologique [14]. Des publications ayant fait part de faux négatifs conduisant à d’inutiles conversions en abord bilatéral sous anesthésie générale et de faux positifs provoquant la persistance d’une hypercalcémie en post-opératoire [16-18], d’autres auteurs ont préconisé des délais plus longs pour améliorer l’efficacité du test [13, 15], mais en ce cas le patient a quitté la salle d’opération lorsqu’arrive le résultat. Nous n’avons pas utilisé cette technique pour deux raisons : son coût en personnel et la constatation que le MIBI en double acquisition nous permet d’éliminer la majorité des atteintes multiglandulaires [11].

Nous pensons préférable d’optimiser le diagnostic de localisation pré-opératoire par la confrontation échographie-MIBI, ces examens étant confiés aux examinateurs les plus compétents. Mais peu importe la technique, dosage peropératoire ou localisation préopératoire, dès lors que les résultats sont bons.

Le risque de cicatrices inesthétiques. Les équipes ont exploré deux directions : la chirurgie vidéoassistée [19, 20] et la chirurgie unilatérale par une incision de petite taille. Quels que soient les avantages de la première, elle a l’inconvénient de nécessiter constamment une anesthésie générale et ses cicatrices pour être de petite taille n’en sont pas forcément plus esthétiques : l’étanchéité nécessite que le trocart soit adhérant aux lèvres de la plaie ce qui ne peut se faire sans une certaine traction souvent responsable d’une réaction hyperplasique dont le risque a conduit une équipe japonaise à préconiser un abord endoscopique par voie axillaire ! [21]. Nous avons constaté qu’une incision courte, bien centrée, sans traction sur les lèvres cutanées et méticuleusement refermée procure dans la majorité des cas une cicatrice à peine discernable au terme de trois mois.

Le risque de complications générales . Très faible, il tient surtout aux anesthésies générales. En particulier chez les sujets âgés, elles exposent à des perturbations psychiques qu’évite l’anesthésie locale. Il nous est même arrivé d’opérer sous anesthésie locale en un temps un patient atteint d’hyperplasie dont l’état cardiaque interdisait une anesthésie générale. Chez ces patients si toute intervention chirurgicale s’avérait impossible, l’alcoolisation sous contrôle échographique peut être un dernier recours [22].

Enfin le risque de séquelles. Il est presque nul lorsque l’abord est unilatéral, dans notre série comme dans d’autres [23].

Au total actuellement nous sommes partisans d’un abord unilatéral sous anesthésie locale chaque fois qu’il s’agit d’une atteinte unique, de localisation indiscutable, sur un cou vierge et en l’absence de goître nodulaire, de polyendocrinopathie ou de terrain familial. Si ces conditions sont respectées, contrairement à d’autres [13, 14, 20] nous ne pensons pas indispensable d’associer un contrôle biologique peropératoire, attitude récemment partagée par d’autres [24]. Sur 35 opérations unilatérales sous anesthésie locale, nous n’avons déploré qu’une exploration blanche attribuable à une localisation intrathyroïdienne chez une femme pour qui l’anesthé- sie locale fut choisie en raison du terrain malgré la présence de petits nodules thyroïdiens. Dans les autres cas il n’y eut ni erreur de localisation, ni persistance de l’hypercalcémie, ni séquelle.

Faut-il opérer les patients asymptomatiques ?

La conférence de consensus qui s’était tenue au NIH en 1990 [25] prévoyait de ne porter une indication chirurgicale que lorsqu’une ou plusieurs des conditions suivantes étaient présentes : calcémie augmentée d’au moins 10mg/l, calciurie dépassant 400mg/jour, clairance de la créatinine réduite de 30 %, densité osseuse réduite de plus de 2 DSs, patients de moins de 50 ans ou risquant d’échapper à la surveillance médicale. Cette surveillance devait comporter périodiquement des dosages sanguins et urinaires, une ostéodensitomérie, une mesure de la clairance de la créatinine et une recherche de lithiase. Ces principes ont été remis en cause récemment devant les progrès des localisations pré-opératoires et des succès chirur-
gicaux [25-26]. Les arguments en faveur de l’opération des patients asymptomatiques sont nombreux : environ un quart de ces patients deviennent symptomatiques dans les dix ans ; dans une étude précédente [27] nous avons constaté que les symptômes sont relativement indépendants du taux de calcémie ; une élévation brutale de la calcémie peut survenir lors d’un état pathologique indépendant aigu dont il vient compliquer le traitement et assombrir le pronostic ; les études suédoises ont montré que la durée de vie des patients hypercalcémiques est diminuée [28] ;

l’opération améliore la qualité de vie en supprimant des troubles mineurs qui retentissent sur la vie socio-professionnelle [29]. Enfin la surveillance des patients non opérés doit être rigoureuse ; or il est prouvé que nombreux d’entre eux l’abandonnent au terme de quelques années.

En définitive, pour nous les seules contre-indications concernent les patients paucisymptomatiques en fin de vie.

Que faire en cas d’hyperplasie ?

Une controverse s’est établie sur l’adéquation glande augmentée de volume = glande hypersecrétante. En utilisant les dosages de PTHi peropératoires avec le critère « chute de 50 % après exérèse d’une glande », résultat corroboré par le maintien d’une normo-calcémie pendant six mois, une équipe n’a constaté que 5 % d’atteinte multiglandulaire au lieu des 15 plus ou moins 5 % habituellement rapportés dans la littérature. Elle en a conclu que certaines glandes augmentées de volume pourraient ne pas être hypersecrétantes [30]. Cependant les cinq récidives après exérèse incomplète pour hyperplasie que nous avons dû réopérer (dont deux en l’absence de MEN 1 ou de contexte familial) nous conduisent à penser que si ces glandes ne sont pas hyperfonctionnelles au moment de l’intervention, elles risquent de le devenir plus tard. Le traitement des hyperplasies reste donc pour nous une parathyroïdectomie presque totale ne conservant qu’une glande de taille normale ou un segment bien vascularisé d’une des glandes.

En pratique, le seul problème est celui des patients atteints de MEN1 qui ont tendance à récidiver tant que reste du tissu résiduel. Faut-il leur faire d’emblée une parathyroïdectomie totale ou conserver un segment de glande afin de réduire les difficultés de correction de l’hypocalcémie au risque de devoir réintervenir par la suite ? Actuellement la plupart des chirurgiens préfèrent cette deuxième attitude [31], mais une exérèse totale sera probablement préférable lorsqu’une PTH de synthèse sera utilisable en substitution quotidienne. Le problème se pose moins en cas de MEN 2A car l’HPT1 est habituellement modérée [32].

Que faire en cas de nodules thyroïdiens associés ?

Les négliger diminue considérablement le risque immédiat de séquelles mais, toute opération laissant de la sclérose, un réabord des régions disséquées exposerait à des difficultés et à un taux, plus élevé de séquelles. Ceci nous a conduit à opérer
simultanément les nodules situés du même côté que la parathyroïde lorsque leur diamètre était proche de trois centimètres ou en présence d’éléments suspects : cela a concerné 18 % des opérés. Une équipe de Chicago [33] ayant effectué une opération simultanée dans une proportion identique de patients a trouvé 12 % de cancers thyroïdiens dont environ la moitié avaient une taille supérieure à un centimètre.

En conclusion lorsque le diagnostic est bien assuré et que la localisation est précise, les risques opératoires sont faibles et peuvent se schématiser ainsi : échecs précoces 1 %, paralysie récurrentielle 1 %, hypocalcémie définitive 2,5 % ; récidives secondaires par hyperplasie ou cancer 2 %. Actuellement les espoirs mis dans les traitements médicaux ne s’étant pas confirmés, même si de nouvelles molécules sont en cours d’évaluation [34], nous pensons que les indications chirurgicales doivent être larges et que les seules contre-indications concernent les patients pauci-symptomatiques en fin de vie. Chaque fois qu’elle est possible, ce qui est le cas chez la moitié des patients, l’exérèse sous anesthésie locale nous semble préférable : l’inconfort est faible à condition de les rassurer avant et pendant l’intervention ; les risques de l’anesthésiste générale sont supprimés, notamment celui de perturbation psychique temporaire chez les patients âgés ; enfin l’hospitalisation, la convalescence et les coûts sont réduits. Nous souscrivons sur ce point aux conclusions de Y. Chapuis qui fut un promoteur en ce domaine même si la méthode pour assurer la fiabilité de l’opération a été différente [35]. Dans notre série, ces indications très larges se sont accompagnées d’une diminution de gravité des HPT1 puisque les lithiases sont devenues plus rares et les cancers parathyroïdiens ont disparu.

REMERCIEMENTS

Nous remercions chaleureusement Marie-Catherine Voisin qui a effectué les examens anatomo-pathologiques extemporanés et post-opératoires, Pascal Houiller et Michel Paillard qui ont effectué les explorations du métabolisme phosphocalcique dans les cas de diagnostic incertain, et Catherine Laurendeau qui a préparé ce manuscrit.

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DISCUSSION

M. Claude JAFFIOL

La fréquence des formes asymptomatiques d’hyperparathyroïdie primaire doit-elle conduire à prescrire un dosage de calcémie dans le cadre des bilans de santé ? Pratiquez-vous systématiquement un dosage de calcitonine à la recherche d’une polyendocrinopathie ?

La prévalence des hyperparathyroïdies primaires est évaluée à environ 1/1000 et chez la femme ménopausée à 1 %. Chez cette dernière les causes d’ostéoporose s’additionnant, il est justifié de doser la calcémie annuellement, et dès qu’elle dépasse le seuil retenu par le laboratoire, de doser la parathormone. Quant au bilan de polyendocrinopathie, je ne pense pas qu’il soit nécessaire de le faire devant toute hyperparathyroïdie. Dans la plupart des cas, il suffit de s’enquérir des antécédents familiaux. En revanche, il doit être fait systématiquement dans les trois circonstances suivantes : probabilité de lésion multiglandulaire sur le MIBI, forme familiale d’hyperparathyroïdie, antécédents familiaux évocateurs de polyendocrinopathie. Chez les autres patients, ce bilan est onéreux et peu performant.

M. Maurice TUBIANA

Les hypoparathyroïdies secondaires constituent une infirmité grave et l’incidence rapportée de 2,5 % n’est pas négligeable. Quelles mesures utilisez-vous pour en réduire la fréquence ?

Ce taux moyen de 2,5 % est lié à trois causes : au début de notre pratique, faute de disposer d’une localisation pré-opératoire précise, nous étions conduits à disséquer les quatre sites parathyroïdiens ce qui exposait, notamment en cas d’adiposité, à dévasculariser des parathyroïdes saines ; actuellement les facteurs favorisants d’hypocalcémies sont l’exérèse de lésions pluri glandulaires, les thyroïdectomies associées. En dehors de ces circonstances le taux d’hypocalcémie post-opératoire durable est inférieur à 1 %.

Lorsqu’une hypocalcémie survient, nous la traitons par l’association d’alfacalcidol et de calcium dont les doses sont ajustées en fonction des calcémies faites tous les jours pendant les trois jours post-opératoires, puis une fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par mois pendant les six premiers mois. Si le traitement doit être poursuivi, la surveillance se limite à une calcémie et une calciurie des 24 heures tous les quatre mois.

M. Jean Daniel PICARD

Que faites-vous lorsque les localisations restent imprécises sur l’échographie et le MIBI ?

Qu’apporte l’IRM ?

L’IRM a été décevante et nous ne l’utilisons que dans une seule circonstance : lorsque le MIBI révèle une localisation médiastinale, pour la confirmer et éliminer une image vasculaire. Les formes à localisation imprécise correspondent souvent à des calcémies normales ou peu élevées chez des patients asymptomatiques ou pauci-symptomatiques.

Dans ces circonstances, nous conseillons d’attendre en surveillant périodiquement la calcémie. Si la maladie s’aggrave, la lésion deviendra fixante au MIBI. Une autre attitude pourrait être de faire une cervicotomie en s’aidant de radioguidage. La technique consiste à injecter 740MBq (20mCi) Tc sestamibi deux heures avant l’intervention et à utiliser une sonde détectrice des rayons gamma pour diriger la dissection en fonction du niveau de radio-activité (24). J’ai utilisé ce procédé chez des patients dont l’adénome était repéré en préopératoire mais je ne suis pas certain qu’il soit efficace lorsque l’adénome ne fixe pas.

M. Paul DOURY

Nous avons suivi au Val de Grâce et à l’hôpital Bégin une famille comportant trois membres ayant présenté une hyperparathyroïdie primaire. Le premier de ces trois malades a eu durant une période de 40 ans, six adénomes opérés successivement (les quatre parathyroïdes, puis un adénome intrathyroïdien, puis un adénome développé sur un fragment de parathyroïde normale greffée sur un avant-bras). Lors du premier épisode, ce malade avait 12 ans ; lors des différentes interventions, les autres glandes parathyroïdes étaient normales, il n’existait pas de polyendocrinopathie. La mère et la sœur de ce premier malade ont eu chacun deux adénomes parathyroïdiens opérés chaque fois après plusieurs années de silence complet et sans adénomatose pluri endocrinienne. Dans ces cas et particulièrement lors du premier épisode du premier cas, l’asthénie intense était un symptôme dominant, qui fut même accompagnée d’un syndrome pseudo myopathique. L’asthénie même isolée paraît donc être un symptôme motivant la recherche itérative d’une hypercalcémie ?

L’asthénie est effectivement un symptôme fréquent. Dans cette série, elle a été présente chez un patient sur trois porteurs d’hyperparathyroïdie bénigne et chez près de deux patients sur trois porteurs d’un cancer parathyroïdien. A l’évidence cette asthénie n’évoque pas l’hyperparathyroïdie, de même que les fréquents troubles du comportement, qui eux aussi disparaissent après l’intervention.

La crise des maternités

Maternities in crisis

Émile PAPIERNIK*

* Professeur à l’Université René Descartes Paris V, Maternité de Port Royal, Hôpital Cochin 123 boulevard de Port Royal 75679 Paris Cedex 14.

Tirés-à-part : Professeur E. PAPIERNIK, même adresse.

Article reçu le 26 février 2003, Accepté le 9 septembre 2003.

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, no 8, 1547-1565, séance du 4 novembre 2003