Communication scientifique
Séance du 1 mars 2016

Chirurgie aortique totalement laparoscopique ou par laparotomie : comparaison des résultats après appariement par un score de propension

MOTS-CLÉS : Laparoscopie. Aorte/chirurgie. Score de propension
KEY-WORDS : Laparoscopy. Aorta/surgery. Propensity Score

Jean-Baptiste RICCO *, Jérôme CAU, Fabrice SCHNEIDER, Mathieu DESVERGNES, Nicolas LEFORT, Romain BELMONTE

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Résumé

But de l’étude : Comparer les résultats postopératoires et à moyen terme de la chirurgie laparoscopique aortique avec ceux de la chirurgie aortique conventionnelle par une équipe chirurgicale entraînée à la chirurgie aortique laparoscopique.
Méthodes : Une étude prospective a été menée de janvier 2006 à décembre 2011 chez 228 patients consécutifs ayant eu un pontage aortique pour un anévrysme de l’aorte abdominale (n = 139) ou pour une maladie occlusive aortique (n = 89). La chirurgie aortique conventionnelle avait été réalisée chez 145 patients et la chirurgie aortique totalement laparoscopique chez 83 patients. Le critère de jugement principal composite (EVDEF) regroupait les événements défavorables suivants : (1) décès < 30 jours et décès plus tardifs liés à la chirurgie, (2) hémorragie postopératoire nécessitant une réintervention, (3) infarctus du myocarde I 30 jours, (4) Accident vasculaire cérébral I 30 jours, (5) défaillance respiratoire postopératoire nécessitant une ventilation assistée J 4 jours, (6) infection de la prothèse aortique, (7) occlusion de la prothèse aortique, (8) toute réintervention en rapport avec la chirurgie aortique. Pour diminuer les biais liés à l’absence de randomisation, les deux groupes chirurgicaux ont été appariés par un score de propension qui a permis d’analyser 50 paires de patients ayant des caractéristiques préopératoires identiques. L’analyse univariée des événements défavorables survenus dans les 30 jours postopératoires a été suivie d’une analyse multidimensionnelle par régression logistique. L’indemnité de survenue des événements défavorables au cours du suivi a été calculée par la méthode de Kaplan-Meier et le rôle des différentes covariables a été analysé par le modèle de Cox.

Résultats : L’analyse univariée, sur les groupes ajustés par le score de propension, a montré que la laparoscopie aortique était associée à un risque significativement plus élevé d’événements défavorables (EVDEF) à 30 jours (p = 0,03). Ce résultat a été confirmé par régression logistique (OR 4,5 ; IC à 95 % : 1,3-14,9 ; p. = 0,01). La survenue d’événements défavorables au cours du suivi a été analysée par un modèle de Cox. Seules la chirurgie laparoscopique (Hazard Ratio [HR ; 4,4 ; IC à 95 %: 1,7-11,7] ; p. = 0,002) et la présence d’une maladie coronarienne (HR ; 2,7 ; IC à 95 %: 1,1-6,3 ; p. = 0,02) étaient associée de façon indépendante à la survenue d’un événement défavorable (EVDEF) au cours du suivi. Le petit nombre de patients ne nous a pas permis de faire une analyse séparée pour la pathologie anévrysmale et pour la pathologie occlusive aortique.
Conclusions :  Cette étude suggère que, même pour une équipe entraînée, l’abord laparoscopique augmente le risque des complications observées au cours de la chirurgie aortique. ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02325700

Summary

Study objective: To compare the postoperative and medium-term outcomes of laparoscopic aortic surgery with those of conventional aortic surgery performed by a surgical team trained in laparoscopic aortic surgery.
Methods: A prospective study was conducted between January 2006 and December 2011 with 228 consecutive patients having undergone aortic bypass surgery for either an abdominal aortic aneurysm (n = 139) or an occlusive aortoiliac disease (n = 89). Conventional open aortic surgery was carried out in 145 patients, and total laparoscopic repair in 83 patients. The composite primary endpoint measure grouped together the following adverse events (AE): (1) any deaths < 30 days or later deaths related to the operation, (2) postoperative hemorrhage necessitating reoperation, (3) myocardial infarction I 30 days, (4) stroke I 30 days, (5) postoperative respiratory failure necessitating reintubation or assisted ventilation J 4 days, (6) aortic prosthesis infection, (7) aortic prosthesis occlusion, (8) any reoperation related to aortic surgery. In order to diminish biases attributable to the absence of randomization, the two surgical groups were matched by a propensity score enabling analysis of 50 pairs of patients having presented with identical preoperative characteristics. Univariate analysis of the AE occurring during the first 30 postoperative days was followed by multivariate analysis through logistic regression. The incidence rate of AE during follow-up was calculated using the Kaplan-Meier method and the roles of the different covariables were analyzed using the Cox model.
Results : Univariate analysis of the groups adjusted for propensity score showed that laparoscopic repair was associated with significantly higher risk of AE over the first 30 postoperative days (p = 0.03). Logistic regression analysis showed that laparoscopic aortic technique (Odds Ratio (OR) ; 4.50) and coronary artery disease (OR ; 4.67) were independently related to occurrence of an AE during the postoperative period. Occurrence of AE during follow-up was analyzed using the Cox model. Only two variables, laparoscopic aortic surgery [HazardRatio (HR) ; 4,40 ; CI 95 %1.70-11.38 ; p.= 0.002] and coronary artery disease [HR 2.70 ; CI 95 % 1.15-6.34 ; p. = 0.02] were independently associated with occurrence of an AE during follow-up. The small number of patients prevented a separate analysis with regard to aneurysmal and occlusive aortic disease.
Conclusions : This study suggests that even with a well-trained surgical team, the laparoscopic approach increases risk for AE observed in the course of aortic surgery. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02325700

* Service de chirurgie vasculaire, CHU de Poitiers, 86021 Poitiers cedex

Bull. Acad. Natle Méd., 2016, 200, no 3, 527-543, séance du 1er mars 2016