Communication scientifique
Séance du 29 mai 2012

Cardiomyopathie hypertrophique : aspects actuels et nouveautés

MOTS-CLÉS : cardiomyopathie hypertrophique. génétique. technique d’ablation.
Hypertrophic cardiomyopathy : current aspects and new developments
KEY-WORDS : ablation techniques. cardiomyopathy, hypertrophic. defibrillators. genetics. implantable

Michel Desnos *

Résumé

La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie myocardique caractérisée par une hypertrophie ventriculaire gauche sans cause apparente (c’est-à-dire en l’absence d’une hypertension artérielle sévère, d’une sténose valvulaire aortique…) Le diagnostic clinique repose sur l’imagerie cardiaque, habituellement l’échographie et de plus en plus la résonance magnétique nucléaire. La cardiomyopathie hypertrophique est la cause la plus fréquente de mort subite chez les jeunes, particulièrement lors des compétitions athlétiques. La majorité des patients reste asymptomatique durant la vie mais d’autres développent des signes d’insuffisance cardiaque, une fibrillation auriculaire et des accidents vasculaires cérébraux. C’est la maladie cardiovasculaire génétique la plus fréquente (à transmission autosomique dominante) avec une pénétrance et une expression variables, causée par des mutations des gènes codant les protéines sarcomériques cardiaques. Les conseils génétiques et la stratification du risque sont indispensables chez tous les patients. Le traitement médical avec les bêtabloqueurs ou le vérapamil améliore les symptômes mais ne modifie pas la progression de la maladie. Les patients ayant une obstruction systolique et des symptômes sévères ne répondant pas au traitement médical sont candidats à l’alcoolisation septale ou à la myectomie chirurgicale. L’approche actuelle est focalisée sur la prévention de la mort subite par le défibrillateur implantable indiqué chez les patients à haut risque.

Summary

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a myocardial disorder characterized by left ventricular hypertrophy with no apparent cause (such as severe hypertension, aortic valve stenosis, etc.). The clinical diagnosis is based on cardiac imaging, commonly using 2D echocardiography and increasingly CMR. HCM is the leading cause of sudden death in young people, especially on the sports field. Many patients remain asymptomatic throughout life, while others develop heart failure, atrial fibrillation and stroke. HCM is the most common genetic (autosomal dominant) cardiovascular disease, with variable penetrance and expression. It is caused by mutations in genes coding for cardiac sarcomeric proteins. Genetic counseling and clinical risk stratification are crucial for all patients. Medical treatment with B-blockers or verapamil improves symptoms but has not been show to modify the clinical course. Patients with outflow obstruction and severe symptoms unresponsive to medical therapy are candidates for alcohol septal ablation or surgical myectomy. Current approaches focus on the prevention of sudden death by means of implantable defibrillators in high-risk patients.

INTRODUCTION

La cardiomyopathie hypertrophique [1] est la plus fréquente des maladies cardiaques génétiques et la cause principale de mort subite chez le jeune, particulièrement au cours des activités sportives. Cette affection est caractérisée par une épaisseur anormale des parois myocardiques, particulièrement du septum interventriculaire, cette hypertrophie n’étant pas expliquée par une cause habituelle comme l’hypertension artérielle, le rétrécissement valvulaire aortique… La cardiomyopathie hypertrophique représente un modèle d’insuffisance cardiaque « diastolique », par alté- ration du remplissage avec fraction d’éjection ventriculaire gauche normale. La connaissance et la prise en charge de cette maladie ont été bouleversées durant les deux dernières décennies.

Historique

C’est en France en 1869, que Liouville et Hallopeau [2] décrivent pour la première fois l’hypertrophie asymétrique du septum interventriculaire. R. Brock, aux EtatsUnis, en 1957, rapporte une sténose valvulaire sous aortique avec obstruction fonctionnelle. Les premières bases cliniques et hémodynamiques de la maladie sont posées en 1958, en France et aux Etats-Unis. Pierre Soulié rapporte dans la séance du 19 octobre 1958 de la Société Française de Cardiologie « une cause d’erreur dans le diagnostic hémodynamique des rétrécissements aortiques ». Depuis, cette maladie a reçu un nombre considérable (plus de 80) dénominations [3]. Le terme cardiomyopathie a été introduit en 1957 par Bridge pour désigner les maladies myocardiques primitives, notamment non coronaires. Des experts réunis à Paris le 23 juin 1980, ont proposé une définition et une classification des cardiomyopathies en quatre types, dont la cardiomyopathie hypertrophique. Depuis ce terme prévaut dans le monde entier et est repris dans la dernière classification de la Société Européenne de Cardiologie en 2007 [4].

Anatomo-pathologie

L’augmentation d’épaisseur des parois du ventricule gauche est la principale anomalie et prédomine sur le septum interventriculaire dans sa partie sous-aortique [3, 5]. Exceptionnellement, l’hypertrophie peut se localiser à l’apex du ventricule, surtout dans les études japonaises. Dans les formes obstructives, l’endocarde au niveau du renflement septal est blanchâtre à l’endroit où le feuillet de la valve mitrale vient s’accoler sur le septum interventriculaire. La cavité ventriculaire gauche est de taille normale ou le plus souvent réduite. L’appareil mitral, en règle normal, présente dans un tiers des cas des anomalies de structure : anomalie d’insertion des piliers, longueur augmentée des feuillets… L’oreillette gauche est dilatée en raison de la dysfonction diastolique constante. L’hypertrophie touche le ventricule droit dans un quart des cas. Les gros troncs coronaires sont normaux, mais les artères intramyocardiques sont atteintes avec une augmentation de leur épaisseur pariétale [1].

En microscopie optique, existent une hypertrophie des myocytes et une désorganisation des fibres myocardiques prenant un aspect anarchique. La désorganisation myocytaire, évocatrice par son importance et sa diffusion, est associée à une fibrose importante dans les formes évoluées.

Génétique

La prévalence, estimée chez l’adulte, est de l’ordre de 1 pour 500 dans la population générale [1, 3].

La majorité des cardiomyopathies hypertrophiques sont d’origine génétique. C’est en 1990 que la première mutation du gène codant la chaîne lourde de la myosine cardiaque a été mise en évidence, faisant de la cardiomyopathie hypertrophique la première maladie cardiaque où le gène causal était identifié [7]. Depuis, une dizaine de gènes codant pour des protéines sarcomériques a été découverte, avec plus de 1 500 mutations, donnant un caractère hétérogène à cette affection (Tableau I).

Dans la majorité des cas, il s’agit d’une transmission autosomique à pénétrance variable dont l’expression n’apparaît que chez l’adolescent et l’adulte jeune. Chez chaque patient, une étude familiale des apparentés du premier degré doit être réalisée. Les formes sporadiques peuvent être expliquées par des néo-mutations. Le rendement du dépistage génétique varie de 35 à 65 % dans les différentes cohortes. À côté des gènes codants pour des protéines sarcomériques, d’autres mutations peuvent être en cause : gènes codants pour des protéines de disque Z ou de transport calcique. Certaines cardiomyopathies métaboliques réalisent des phénocopies de la CMH : maladie de Fabry, surcharge en glycogène (PRKAG2)… Si la négativité du test génétique ne permet pas d’exclure le diagnostic, à l’inverse sa positivité constitue un élément important dans le diagnostic différentiel, notamment avec une

Tableau I. — Gènes impliqués dans la cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique

PROTÉINE GENE FREQUENCE
Filaments épais
* MYOSINE (chaîne lourde β) MYH7 25-35 %
* MYOSINE (chaîne lourde α) MYH6 rare
* MYOSINE (chaîne régulatrice lègère) MYL2 rare
* MYOSINE (chaîne légère essentielle) MYL3 rare
Filament géant
* TITINE TTN rare
Filaments intermédiaires
* Protéine C MYBPC3 25-35 %
Filaments fins
* TROPONINE T TNNT2 3-5 %
* TROPONINE I TNNI3 1-5 %
* α TROPOMYOSINE TPM1 1-5 %
* ACTINE α ACTC rare
* TROPONINE C TNNC1 rare

hypertrophie cardiaque du sportif. Par ailleurs, un test positif doit conduire à identifier tous les porteurs, qu’ils aient ou non un phénotype clinique. En effet, le dépistage permet à ces sujets de bénéficier d’une surveillance et de conseils de mode de vie (notamment contre-indication aux sports de compétition). Enfin, ce dépistage génotypique permet d’éviter une surveillance clinique prolongée chez les patients ayant un génotype négatif. Ceci est particulièrement vrai chez les enfants, et les femmes en âge de procréer doivent en être informées. La grossesse, en général bien tolérée, peut être autorisée chez la majorité des patientes, comme nous l’avons montré en comparant cent-cinquante grossesses de patientes atteintes à cent trentesept grossesses de femmes non atteintes [8, 9]. Par ailleurs, il est possible qu’un jour un traitement puisse prévenir l’apparition de l’hypertrophie myocardique chez les patients porteurs de la mutation.

Les corrélations génotype-phénotype sont souvent décevantes, ceci étant expliqué par l’hétérogénéité de la maladie mais aussi par l’interaction environnementale et épigénétique de la mutation causale. Mais dans deux rapports [9, 10], nous avons comparé la clinique de patients atteints d’une mutation de la chaîne lourde de la myosine à ceux atteints d’une mutation de la protéine C cardiaque, les deux gènes les plus souvent en cause dans notre pays. Le phénotype n’est pas différent, mais la maladie apparaît plus tardivement avec un pronostic qui semble meilleur en cas de mutation de la protéine C.

La multiplication du génotypage dans les familles a conduit à l’identification de patients dits ‘‘ porteurs sains ’’, c’est-à-dire porteurs de la mutation mais sans critère phénotypique, c’est-à-dire sans hypertrophie ventriculaire caractérisée.

Dès 1997, par une analyse fine de l’échocardiographie de cent sujets [11], nous avons montré qu’existaient chez ces ‘‘ porteurs sains ’’, des anomalies ultrasoniques (stress pariétal, dimensions auriculaire et ventriculaire gauches…) suggérant que le phénotype de la maladie était un spectre continu, depuis la structure d’un cœur normal jusqu’à l’hypertrophie typique. Des discrètes anomalies ont été, depuis, retrouvées par d’autres techniques : électrocardiogramme (mesure du QT), nouvelles méthodes échocardiographiques (speckle tracking), IRM (rehaussement tardif) [12].

Clinique

Les circonstances de découverte sont variables et le plus souvent liées à une échographie réalisée devant des anomalies de l’électrocardiogramme ou lors d’une enquête familiale [13]. La mort subite peut révéler la maladie, notamment lors d’un effort. Sa fréquence, estimée à 1 %, peut être plus élevée, en particulier chez le jeune, atteignant 6 % par an, représentant la cause la plus fréquente de mort subite cardiovasculaire chez les athlètes.

Les symptômes fonctionnels sont un mode de révélation habituelle. Toutefois, la majorité des patients sont a- ou paucisymptomatiques et seul un tiers a une symptomatologie très invalidante. La dyspnée d’effort est retrouvée chez 90 % des patients symptomatiques. Les douleurs thoraciques peuvent être caractéristiques d’angine ou atypiques. Les malaises ou syncopes n’existent que chez 20 % des malades et sont de mauvais pronostic.

L’examen clinique est souvent normal. Dans les formes obstructives, il existe un souffle systolique, parasternal gauche d’intensité variant d’un examen à l’autre. Il augmente après manœuvre de Valsalva et en position accroupie. Sur la radiographie de thorax, dans les formes habituelles, le cœur est de morphologie et de volume normaux. L’électrocardiogramme est exceptionnellement normal. L’hypertrophie ventriculaire gauche est l’anomalie retrouvée sur plus de 80 % des tracés. Les ondes Q présentes dans un tiers des cas, en général profondes et fines, sont évocatrices.

L’enregistrement Holter ECG de 48 heures doit être systématique et répété. En effet, les tachycardies ventriculaires non soutenues, présentes chez 20 % des patients, sont chez l’adulte un des meilleurs prédicteurs de mort subite. La fibrillation auriculaire n’est pas exceptionnelle et peut être à l’origine de décompensation cardiaque ou d’embolie. L’électrocardiogramme d’effort, classiquement contre-indiqué, est devenu un des examens de base, à la recherche d’une mauvaise adaptation tensionnelle à l’effort qui existe chez 20 % des patients et qui est un marqueur de décès subit.

L’échocardiographie-Doppler [3, 13] est l’examen de référence. Si l’imagerie transthoracique est de mauvaise qualité, on a recours à la voie transoesophagienne ou à une imagerie tridimensionnelle et en particulier à l’imagerie par résonance magné- tique. Le diagnostic repose sur une hypertrophie pariétale avec une épaisseur télédiastolique J 15 mm dans les formes sporadiques et J 13 mm dans les formes familiales (les valeurs normales chez l’adulte sont I 10 mm).

Depuis le développement de la génétique moléculaire, nous avons contribué à redéfinir les critères de diagnostic [14]. Avec les critères classiques, 20 % des adultes qui portent le gène causal ne sont pas reconnus atteints de l’affection. C’est pourquoi nous avons proposé en 1997 des nouveaux critères diagnostiques chez les adultes, regroupant des signes échographiques, électriques et cliniques, classés en majeurs et en mineurs, permettant d’améliorer le diagnostic clinique [15].

Dans un travail multicentrique, à partir de dix familles génotypées regroupant 155 adultes dont 77 affectés, nous avons montré que l’électrocardiogramme et l’échocardiographie avaient la même valeur pour le diagnostic positif et que l’association de ces deux techniques permettait une meilleure évaluation. Dans un deuxième travail [16] analysant 35 enfants génotypés (dont 16 atteints), nous avons montré que la moitié environ des enfants affectés était identifiée par les critères conventionnels ECG et échographiques.

En échocardiographie, la cavité ventriculaire gauche apparaît petite et hyperdynamique avec une fraction d’éjection supra-normale. Dans les formes obstructives, le SAM (Soulèvement Antérieur de la Mitrale) est à l’origine de l’obstruction sousaortique. Dans les formes obstructives, l’examen met en évidence un flux sousaortique accéléré, à proximité du SAM et permet de calculer le gradient de pression systolique.

Le Doppler permet d’identifier un souffle d’insuffisance mitrale parfois associée à l’obstruction.

L’échographie apparaît comme l’examen clef permettant, outre le diagnostic positif et topographique, d’éliminer des diagnostics cliniquement évoqués (rétrécissement aortique, prolapsus mitral, insuffisance mitrale…). C’est la référence pour mettre en évidence et suivre l’évolution d’une éventuelle obstruction (soit à l’état basal, soit après effort). Elle permet enfin de dépister les complications : insuffisance mitrale autonome, endocardite infectieuse, évolution vers une forme hypocontractile et dilatée dont nous avons bien précisé les caractéristiques dans une série personnelle [17].

L’examen hémodynamique invasif est réservé aux patients très symptomatiques chez qui on envisage un traitement non médicamenteux et pour éliminer une cardiopathie ischémique associée par la coronarographie.

L’imagerie par résonance magnétique prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge, tant pour le diagnostic positif et différentiel que pour le pronostic [18]. En cas de mauvaise imagerie échographique, c’est la technique alternative, en particulier dans les localisations apicales et antérieures mal vues en échographie. Le rehaussement tardif au gadolinium témoignant d’une fibrose et présent chez plus de la moitié des patients, a valeur de diagnostic différentiel avec le ‘‘ cœur d’adulte ’’ et est un marqueur de mauvais pronostic.

Physiopathologie clinique

Elle fait intervenir à des degrés divers quatre éléments :

La dysfonction diastolique du ventricule gauche se traduit par une gêne au remplissage du ventricule. Elle est liée à une relaxation incomplète et retardée et à une diminution de la compliance ventriculaire.

La fraction d’éjection ventriculaire gauche apparaît normale en raison du caractère hyperdynamique de la cavité qui tend à s’effacer en systole.

L’obstruction dynamique sous-aortique [6] existe chez un tiers des patients à l’état basal. Elle se traduit par un souffle mésosystolique. Le mécanisme de cet obstacle est lié au mouvement systolique de la valve mitrale (SAM) qui vient se coller contre le septum interventriculaire haut. Cette obstruction, inconstante, très variable d’un moment à l’autre, peut être mise en évidence chez un tiers des patients n’ayant pas d’obstruction à l’état basal par une échocardiographie d’effort. On parle de cardiomyopathie obstructive si le gradient est J 30mmHg.

L’ischémie myocardique très fréquente est liée à la diminution de la réserve coronaire et à la maladie des petites artères intramurales [13].

Stratégie thérapeutique

Les objectifs thérapeutiques [13] peuvent être regroupés sous quatre chapitres :

— Limiter la progression de la maladie qui reste un objectif théorique puisqu’aucun traitement n’a montré son efficacité.

— Diminuer les complications, en particulier les accidents vasculaires cérébraux, essentiellement par le traitement anticoagulant des fibrillations auriculaires, la prévention des endocardites infectieuses, enfin le traitement d’une insuffisance cardiaque systolique dans les formes ayant évolué vers un aspect de cardiomyopathie dilatée.

— En fait, les deux objectifs majoritaires et dissociés sont l’amélioration des symptômes et la prévention des morts subites.

Malgré des avancées importantes, le traitement symptomatique reste controversé en l’absence d’essai randomisé, ceci étant dû à la fréquence relativement faible de la maladie et à l’hétérogénéité clinique et génétique. La place des traitements sympto- matiques diffère selon le niveau des symptômes et selon la forme obstructive ou non.

La majorité des patients va rester pauci et/ou asymptomatique et relève de thérapeutiques médicamenteuses.

Les bêta-bloqueurs, médicaments de première intention, sont efficaces chez environ la moitié des malades. Le Propranonol est le médicament le plus employé, nécessitant parfois des doses élevées. Les mécanismes d’action sont liés à la bradycardie qu’ils entraînent, à leur inotropisme négatif et à leur effet anti-ischémique.

Dans notre pays, le vérapamil apparaît comme un médicament de seconde ligne en cas de contre-indication des bêta-bloqueurs ou de leur inefficacité. Il peut être indiqué dans les formes obstructives ou non, mais il faut se méfier des effets secondaires parfois graves. Son efficacité est importante, améliorant environ deux tiers des patients. La posologie recommandée est de 240 à 300mg par jour. Le mécanisme d’action, outre les effets inotrope et chronotrope négatifs, serait dû à l’amélioration de la fonction diastolique.

Le disopyramide [19] a montré récemment son efficacité. Dans une étude portant sur 118 patients traités pendant en moyenne 3.1 fi 2.6 ans, associé aux bêtabloqueurs, ce médicament a montré son efficacité sur le gradient basal passant de 75 fi 33 à 40 fi 32 mmHg avec une amélioration de la classe fonctionnelle. Sur trois ans de suivi, deux tiers des patients sont améliorés avec 50 % de réduction du gradient. Chez un tiers des patients, le traitement n’apparaît pas valide, soit en raison d’effets vagolytiques chez environ 7 % des patients, soit en l’absence d’amé- lioration fonctionnelle et/ou de persistance du gradient.

À côté de ces médicaments, un certain nombre de produits sont non indiqués ou contre-indiqués. Les diurétiques ne doivent être donnés qu’exceptionnellement, pendant une courte durée, en présence de congestion pulmonaire et en l’absence de gradient. La nifédipine apparaît contre-indiquée notamment en cas d’obstruction.

Pour les formes habituelles, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les digitaliques et les nitrés sont contreindiqués.

Si le patient est réfractaire au traitement médical, dans les formes obstructives, on discute une thérapeutique non médicamenteuse, chirurgie, ablation septale, ou pacemaker.

La chirurgie, introduite dès 1957, reste le standard de référence du traitement non médicamenteux. Cette technique de myomectomie (procédure de Bigelow et Morrow) consiste à reséquer une partie du septum interventriculaire basal et est parfois associée à un geste sur la valve mitrale.

L’ablation septale par alcoolisation , proposée par U. Sigwart en 1994, a connu un succès considérable. On a longtemps cru qu’un essai randomisé comparant l’alcoolisation septale à la myectomie, permettrait de répondre à la question du meilleur rapport risque/bénéfice. On sait aujourd’hui que cette étude n’aura jamais lieu en raison de trois obstacles : rareté relative de la maladie, hétérogénéité clinique extrême, et enfin difficultés techniques d’un tel essai. Dans ces conditions, les informations dont on dispose pour comparer ces techniques proviennent des registres multicentriques et des méta-analyses comparant chirurgie et alcoolisation septale [20-23].

Deux grands registres multicentriques ont montré avec un suivi moyen de deux à quatre ans une survie actuarielle satisfaisante avec l’ablation septale : 97 % à un an, 86 %-87 % à cinq ans, 70 % à dix ans. Des méta-analyses mettent en parallèle myomectomie et alcoolisation septale (environ 20 000 patients). La chirurgie est concurrencée nettement par l’ablation septale moins chère et qui a la préférence du patient. L’amélioration de l’état fonctionnel est similaire : 80 % des patients au moins améliorent leur gradient et leurs symptômes au prix d’une mortalité identique (environ 2 %), mais de réopérations plus fréquentes après ablation (de l’ordre de 10 %), alors qu’elles sont exceptionnelles après chirurgie.

Les complications non fatales surviennent dans 2 à 3 % des cas. Elles sont du même ordre avec les deux techniques, avec une exception notable : la nécessité d’un pacemaker. Après myomectomie, le pacemaker n’est nécessaire que chez 2 % des patients alors qu’après ablation, 10 à 20 % des patients relèvent de sa mise en place.

Pour éviter la nécessité fréquente de pacemaker, nous avons proposé une alternative moins agressive que l’alcoolisation septale, l’embolisation par « coil » de l’artère septale. Chez vingt patients, cette technique s’est révélée efficace à six mois, sans nécessiter de pacemaker [24].

Surtout, si la mortalité à moyen terme est identique pour les deux techniques, alors que la chirurgie a des suivis de plus de vingt ans, on ignore tout du long terme de l’ablation septale. C’est cette inconnue qui fait contre-indiquer l’ablation septale chez les jeunes. En effet, l’ablation peut avoir des complications tardives. L’alcoolisation consistant à créer un infarctus myocardique septal, a pour conséquence l’addition de deux maladies avec les mêmes conséquences délétères. Une dysfonction systolique peut en effet survenir dans la cardiomyopathie hypertrophique dans environ 5 % des cas. Par ailleurs, le remodelage après infarctus du myocarde habituel est constant.

Les arythmies ventriculaires, fréquentes dans la cardiomyopathie hypertrophique, sont une cause de mort subite mais le substrat le plus arythmogène est la cicatrice de l’infarctus myocardique iatrogène. Les tachycardies ventriculaires soutenues sont rares après myomectomie (0.2 à 0.9 % par an) alors qu’elles sont fréquentes après ablation (jusqu’à 3 à 10 % des patients). Ainsi, la mortalité à long terme, après ablation septale, est inconnue et nécessite un suivi à long terme.

L’ablation doit être pratiquée par des opérateurs expérimentés, dans des centres de référence, et pour les patients éligibles :

— Le patient doit avoir des symptômes fonctionnels sévères malgré un traitement médical optimal.

— La cardiomyopathie hypertrophique doit être obstructive avec un gradient supérieur à 50mmHg au repos ou après une provocation physiologique, associé à une hypertrophie septale et à un SAM.

— Enfin, l’épaisseur septale doit être suffisante pour une procédure efficace, ce qui sera précisé par la coronarographie et l’échographie de contraste.

Ainsi, les patients non éligibles sont nombreux et regroupent :

— les patients pauci ou asymptomatiques, ceux qui n’ont pas bénéficié d’un traitement médical optimal et ceux chez qui les symptômes ne sont pas en rapport avec le gradient.

— Les patients dont l’hypertrophie n’est pas localisée au septum haut et ceux dont l’hypertrophie est discrète (< 15 mm) ou trop importante (> 30 mm) — Les patients avec obstruction médio-ventriculaire, anomalies de l’appareil mitral, et autres anomalies cardiaques associées ou avec anatomie coronaire non adaptée.

— Enfin, les patients jeunes (moins de 21 ans).

Certains de ces patients, non éligibles pour l’alcoolisation septale, peuvent relever d’une chirurgie ou de la mise en place d’un pacemaker, ce qui a été proposé dans les années 80. Mais, à la suite d’essais montrant des résultats discordants avec probablement un effet placebo, la place du pacemaker double chambre est actuellement limitée. Le pacemaker peut être indiqué dans certains sous-groupes : chez les patients âgés de 60 ans à risque chirurgical élevé, chez les patients à fréquence cardiaque basse nécessitant une augmentation des médicaments bradycardisants, chez les patients devant bénéficier d’un défibrillateur et ayant un gradient élevé.

À côté du traitement des symptômes, le second objectif thérapeutique majeur est la prévention de la mort subite, pouvant survenir lors d’un effort intense, ce qui oblige à interdire chez tous les patients, les sports de compétition et les exercices intensifs.

Aucun traitement, en dehors du défibrillateur automatique implantable, n’a démontré son efficacité sur la prévention de la mort subite. Ainsi tous les patients en prévention secondaire (c’est-à-dire après récupération d’un arrêt cardiocirculatoire), doivent bénéficier de l’implantation d’un défibrillateur.

Par contre, la décision est difficile en prévention primaire et repose sur une stratification soigneuse avec une évaluation rigoureuse des facteurs de risque de mort subite : les critères majeurs regroupent la mort subite familiale, les syncopes inexpliquées en particulier chez les patients jeunes, les tachycardies ventriculaires non soutenues, la réponse tensionnelle d’effort anormale, enfin une hypertrophie ventriculaire maligne c’est-à-dire J 30mm en particulier chez les jeunes [13, 26, 27]. Les critères mineurs sont représentés par un gradient systolique J 30mmHg au repos, l’existence d’un rehaussement tardif à l’imagerie par résonance magnétique nucléaire, enfin un génotype ‘‘ malin ’’.

La difficulté vient du fait que la valeur prédictive positive des critères est faible, de 15 à 25 % alors que la valeur prédictive négative est élevée (supérieure à 90 %). La prévalence de la mort subite par an varie de 0,5 % en l’absence de facteurs de risque majeurs à 6 % environ quand existent trois ou plus de trois facteurs de risque majeurs.

Les recommandations conseillent la mise en place d’un défibrillateur en prévention primaire en présence d’au moins un facteur majeur de mort subite. Les décisions doivent être prises au cas par cas [28] sur les marqueurs de risque, mais aussi le contexte clinique, en particulier l’âge, et surtout l’évaluation des risques immédiats et à distance (de l’ordre de 4 % par an) secondaires à la mise en place d’un défibrillateur, des chocs inappropriés survenant chez 25 % des patients, et la nécessité de changer les boîtiers de façon régulière.

CONCLUSION

La gravité potentielle de l’affection souligne l’importance d’un diagnostic précis et d’une enquête familiale soigneuse, pouvant nécessiter un génotypage. Le traitement, réservé aux patients symptomatiques, fait appel le plus souvent, dans les formes obstructives réfractaires, à la cardiologie interventionnelle. Le risque de mort subite, planant sur cette maladie, doit faire interdire les efforts physiques importants et discuter la mise en place d’un défibrillateur.

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DISCUSSION

M. Yves GROSGOGEAT

Il faut insister sur la fréquence de l’atteinte mitrale au cours de CMH, soit structurelle, soit acquise (?). Elle nécessite parfois un remplacement valvulaire. A côté des formes obstructives, il faut insister sur les formes hypertrophiques diffuses, voire apicales isolées qui répondent moins bien au traitement chirurgical et à l’alcoolisation. Qu’en est-il du passage des formes hypertrophiques en cardiomyopathie dilatée ?

Environ 5 % des patients dans les grandes séries évoluent vers un de tableau de « cardiomyopathie dilatée » et nous en avions précisé les caractères dans une série publiée en 1990 : il s’agit le plus souvent de patients ayant débuté leur maladie depuis très longtemps, souvent passés en fibrillation auriculaire, dont l’hypertrophie pariétale diminue, la cavité ventriculaire gauche se dilate et la fraction d’éjection s’abaisse. Le mécanisme physiopathologique sous-jacent est probablement une fibrose myocardique extensive, comme l’ont montré les études en Imagerie par Résonnance Magnétique avec réhaussement tardif au Gadolinium. Ces formes de passage doivent être alors traitées comme une insuffisance cardiaque systolique habituelle.

M. André VACHERON

Le gradient intraventriculaire gauche est-il un facteur prédictif de mort subite ? Quelle est la tolérance de la grossesse chez les femmes porteuses de cardiomyopathie hypertrophique et celle de l’accouchement ?

Dans la majorité des cas, la grossesse et l’accouchement sont bien tolérés avec parfois au 3e ou au 4e trimestre, une possible rétention hydrosodée qui répond bien à courte cure de diurétique. Dans certaines formes familiales « malignes », après un bilan cardiovasculaire, obstétrical, anesthésique et génétique complet, la grossesse doit être déconseillée. Il faut bien prévenir les patientes de la nécessité d’un bilan pré-conceptionnel qui permettra au mieux de préciser les risques et les modalités de la grossesse et de l’accouchement, tout ceci devant être réalisé dans un centre expert.

M. Iradj GANDJBAKHCH

Quelle est la place de l’opération de Cooley isolée ou associée à une myotomie dans le traitement du CMH ?

La chirurgie de remplacement valvulaire mitrale, isolée ou associée à une myotomie, est indiquée systématiquement en cas d’atteinte organique autonome de l’appareil mitral, en particulier quand existe une insuffisance mitrale importante, soit par rupture de cordages soit liée à une endocardite infectieuse. Pour certains, elle est associée en cas de SAM important, à la myomectomie et peut alors parfois être discutée une plastie mitrale dont les modalités sont variées.

M. Jean-Paul BOUNHOURE

L’ablation septale qui est une pratique thérapeutique très utilisée au moins en France, n’est-elle pas en fin de compte une technique très discutable vu les risques arythmiques et les risques d’insuffisance cardiaque post-infarctus ?

Je pense, comme vous l’exprimez, que l’ablation septale par alcoolisation est une technique potentiellement dangereuse et qui doit être réservée aux seules indications bien précisées par les recommandations et la Haute Autorité de Santé. En effet, nous n’avons pas de recul à long terme sur cette technique qui consiste à créer un infarctus myocardique générateur, lui aussi, comme la cardiomyopathie hypertrophique, de possible arythmie ventriculaire grave et de dysfonction ventriculaire gauche.

M. Pierre JOUANNET

Quels conseils donnez-vous aux porteurs sains envisageant de devenir parents et souhaitant éviter de transmettre à l’enfant cette pathologie génétique ? Un diagnostic prénatal est-il envisageable ou un diagnostic pré-implantatoire ou préconisez-vous d’autres mesures et si oui lesquelles ?

La transmission autosomique dominante de la cardiomyopathie hypertrophique fait courir le risque théorique d’une transmission de la maladie à un enfant sur deux. Dans la majorité des cas, la cardiomyopathie hypertrophique n’est pas une affection invalidante et permet une vie quasi normale. Dans ces conditions, le diagnostic pré-natal n’apparaît ni médicalement justifié, ni légalement autorisé. Ce n’est que dans quelques formes « malignes » exceptionnelles qu’il a pu être réalisé.

M. Jacques ROUËSSÉ

En cas d’histoire familiale clinique très évocatrice d’une affection à transmission génétique comme la cardiomyopathie hypertrophique, un test génétique peut-il « innocenter » un sujet ?

La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie génétique très hérérogène, où à côté des formes sarcomériques existent des phénocopies mimant la maladie. Si dans une famille atteinte le gêne causal et la mutation ont été mis en évidence, il est alors très simple par un test génétique « d’innocenter » un sujet chez qui le diagnostic avait été évoqué.

* Cardiologie. Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc — 75015 Paris, e-mail : michel.desnos@egp.aphp.fr Tirés à part : Professeur Michel Desnos, même adresse Article reçu le 28 mars 2012, accepté le 14 mai 2012

Bull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, nos 4-5, 997-1010, séance du 29 mai 2012