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Communication scientifique

Traitement chirurgical de l’adénocarcinome pancréatique en 2017 : sélection des malades, sélection de la tumeur et préparation à l’intervention, innovations techniques, rôle de l’effet centre.

Mots-clés : CANCER DU PANCRÉAS. EFFET-CENTRE.. MORTALITÉ. PANCRÉATECTOMIE. RÉSECTION VASCULAIRE. TRAITEMENT NÉO-ADJUVANT

Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma in 2017: patients selection, tumor selection, preoperative management, technical innovations and role of surgical volume.

Key-words (Index medicus) : IMPACT OF CENTER VOLUME.. MORTALITY. NEO-ADJUVANT TREATMENT. PANCREATECTOMY. PANCREATIC CANCER. VASCULAR RESECTION

Alain SAUVANET*

Résumé

Une pancréatectomie reste nécessaire à la guérison de l’adénocarcinome du pancréas. Toutefois, la chirurgie pancréatique est associée à une morbi-mortalité significative, surtout en cas de duodénopancréatectomie céphalique, et n’est plus la seule option pour une survie prolongée associée à une bonne qualité de vie. Il faut donc sélectionner les patients pour diminuer le risque immédiat de la chirurgie, les préparer à l’intervention, sélectionner les tumeurs pour limiter le risque d’exérèses non radicales, si possible augmenter les possibilités d’exérèse radicale, et identifier dans le parcours du patient les étapes pouvant améliorer son pronostic.

La sélection des patients repose sur l’évaluation de l’âge, des comorbidités, de l’état général et peut s’aider de l’utilisation de scores. Son but est de limiter la mortalité à moins de 5% et permettre une chirurgie dont les suites autorisent une chimiothérapie adjuvante qui est le 2ème standard du traitement curatif. La préparation du patient repose sur le drainage biliaire préopératoire, indiqué de façon sélective, et l’immuno-nutrition. La sélection de la tumeur doit séparer les tumeurs résécables des tumeurs de résécabilité limite (« border-line »). Les premières sont habituellement opérées en première intention et sans biopsie préopératoire avec le risque de diagnostic erroné dans environ 5% des cas, et celui de ne pas pouvoir faire la chimiothérapie adjuvante si les suites sont compliquées. La valeur d’un traitement néo adjuvant systématique est en évaluation.

Les tumeurs « border-line » posent des problèmes techniques (résection vasculaire) et carcinologiques (il est plus difficile de réaliser une résection radicale). Lorsque le problème est artériel, les pancréatectomies avec résection artérielle sont associées à une morbidité accrue et un mauvais pronostic ; dans ce cas, l’attitude la plus répandue est un traitement d’induction comportant une chimiothérapie systémique éventuellement suivie de radiothérapie, puis d’opérer les patients répondeurs. En cas d’extension veineuse, le débat actuel est entre chirurgie d’emblée et chirurgie après traitement d’induction. En effet, la nécessité d’une résection veineuse est statistiquement associée à une augmentation du risque d’exérèse non radicale et à une morbi-mortalité légèrement supérieure. La tendance actuelle est de favoriser le traitement « d’induction » mais ce choix devrait être validé par des essais randomisés avec analyse en intention de traiter.

Plusieurs études récentes, dont une française, ont confirmé l’importance du volume d’activité sur la mortalité des pancréatectomies, mais aussi sur le pronostic à distance. Cet effet centre peut être lié à plusieurs facteurs : expertise pluri-disciplinaire améliorant la pertinence des indications (posées en réunion de concertation pluridisciplinaire), expertise chirurgicale, prise en charge des suites opératoires simples et compliquées, augmentation de l’accès à la chimiothérapie adjuvante. La centralisation des pancréatectomies dans des centres à haut volume apparait donc nécessaire.

Summary

A pancreatectomy remains necessary to cure pancreatic adenocarcinoma. However, pancreatic surgery is associated to a significant morbi-mortality, particularly for pancreaticoduodenectomy, and is no more the only option to obtain prolonged survival associated with a good quality of life. It is necessary to select patients to decrease immediate risk of surgery, to prepare them to surgery, to select tumors to limit the risk of non-radical resection, and to identify which steps of the care pathway can improve prognosis.

Patient selection relies on age, evaluation of both comorbidities and general status and can be facilitated by the use of scores. Its aims are to limit operative mortality to less than 5% and to obtain a postoperative course allowing adjuvant chemotherapy which is the second arm of curative treatment. Preoperative management relies on selective indications of biliary drainage, and immunonutrition. Tumor selection must identify resectable tumors from border-line resectable ones. The former are usually operated without preoperative biopsy, thus exposing to inaccurate diagnosis in approximately 5% of cases and to impossibility of preforming adjuvant chemotherapy in case of severe postoperative complications. Routine neo-adjuvant treatment is presently under evaluation.

Border-line tumors are challenging, both technically (vascular resection) or and oncologically (it is more difficult to obtain a radical resection). In case of arterial extension, pancreatectomies with arterial resection are high-risk procedures with poor oncological outcome so most surgeons choose induction treatment, including systemic chemotherapy with eventual subsequent radiation therapy, then surgery in patients with responsive tumors. In case of venous extension, the present debate is between upfront surgery and surgery after neoadjuvant treatment. Indeed, the need for venous resection is associated with a higher risk of non-radical resection and a slightly higher morbi-mortality. The present trend is towards larger indications for neoadjuvant treatment but that should be validated by randomized controlled trials including intent-to-treat analyses.

Several recent studies, including a French one, have demonstrated the influence of surgical volume on mortality of pancreatectomies and also on long-term prognosis. The positive effect of center volume can be due to several factors: more appropriate surgical indications decided by a multidisciplinary tumor board, surgical expertise, improved postoperative management, and increased access to adjuvant treatment. Centralization of pancreatectomies in high volume centers is needed

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* Service de Chirurgie Hépatique et pancréatique, Hôpital Beaujon, 100, Bd du Général Leclerc, 92118 Clichy-Cedex, France.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.