Communication scientifique
Séance du 25 mars 2003

Analyse critique de la voie laparoscopique en chirurgie colo-rectale basée sur une expérience personnelle de 613 interventions

Critical analysis of the laparoscopic approach to colo-rectal surgery based on a personal experience of 613 operations
KEY-WORDS : colo-rectal surgery. laparoscopy.

Ch. Meyer, M.A. Kanor, S. Rohr, F. Reche

Résumé

Les débuts de la chirurgie laparoscopique colo-rectale, après une période d’enthousiasme toutefois tempérée par les difficultés techniques prévisibles, ont ensuite été freinés à la suite de publications mettant en garde les chirurgiens sur le risque de métastases sur les orifices de trocarts. Néanmoins le développement de cette chirurgie se poursuivait pour les affections bénignes du côlon permettant ainsi l’acquisition d’un savoir-faire chirurgical. Celui-ci pouvait dès lors s’appliquer, pour certaines équipes expertes, au traitement du cancer sans montrer d’éléments péjoratifs qu’il s’agisse de récidives loco-régionales ou du taux de survie à 5 ans. Ces données devront cependant être confirmées par des essais multicentriques actuellement en cours dans plusieurs pays. Les avantages de la laparoscopie en termes de confort postopératoire ayant été largement démontrés, il apparaît, pour ce qui est des affections colo-rectales, que la morbidité et la mortalité de cette chirurgie s’avèrent au moins égales à celles de la chirurgie à ciel ouvert. Ces bons résultats sont cependant subordonnés à une formation qui se révèle relativement longue. À partir d’une expérience de 613 malades opérés par laparoscopie, les auteurs soulignent les particularités de cette chirurgie dont l’essor est prévisible et justifié . Mots-clés : Chirurgie colo-rectale. Peritoneoscopie.

Summary

Initial experience of colo-rectal laparoscopic surgery, after a period of enthusiasm tempered by anticipated technical difficulties, was held back due to reservations made in the case of operations for cancer, following the publication warning surgeons concerning the danger of the development of port-site metastasis. Nevertheless, this type of surgery continued to be developed for benign diseases of the colon, enabling acquiring of the necessary surgical skill. This skill could then applied by experienced surgical teams for the treatment of cancer, that do not seem to show negative aspects, in connection with local recurrences or 5 years survival rates. These reports need to be confirmed by ongoing multi-center trials currently being undertaken in several countries. The advantages of laparoscopic surgery in terms of post-operative comfort having been widely demonstrated, it seems that as applied strictly to colo-rectal pathologies, morbidity and mortality of this surgical procedure are at least equal to those of conventional « open » surgery. These good results require, however, a relatively long period of training. Based on the experience of 613 patients operated by laparoscopic surgery, the authors highlight the special characteristics of this surgical technique whose future expansion can be expected and is justified.

INTRODUCTION

Depuis 1990, date de la première colectomie par voie laparoscopique [1], la plupart des interventions chirurgicales qui sont pratiquées au niveau du côlon et du rectum ont pu l’être par cette voie d’abord [2]. À l’instar d’autres opérations réalisées au niveau de l’appareil digestif (cholécystectomie, reflux gastro-œsophagien…..), les avantages de la chirurgie mini-invasive colorectale sont représentés par une diminution des douleurs et de la durée de l’iléus postopératoire, une hospitalisation plus courte, une morbidité pariétale moindre et une reprise plus rapide des activités physiques [3-4]. A contrario et comparativement à la chirurgie « ouverte », il apparaît que la durée opératoire s’avère plus longue, que les coûts directs notamment ceux du bloc opératoire sont plus élevés [5-6], que le chirurgien peut parfois rencontrer des difficultés pour le repérage topographique d’une lésion strictement intra-luminale, qu’il faut tenir compte d’un apprentissage long [7], et in fine , que reste non clarifiée la problématique du cancer [8].

À l’appui d’une expérience de 10 années de pratique de la chirurgie colo-rectale par voie laparoscopique et eu égard à l’essor prévisible de cette chirurgie dans les années à venir, il nous est apparu intéressant de faire une analyse critique de notre pratique personnelle et de la comparer aux grandes séries publiées sur ce sujet.

EXPÉRIENCE PERSONNELLE

Entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 nous avons été amenés à opérer, par voie laparoscopique, 613 patients présentant une affection colo-rectale. L’âge moyen était de 57 ans (ext. 17-89) et il s’agissait de 292 (48 %) hommes et de 321 (52 %) femmes, soit un sexe-ratio de 1,1. La classification en fonction du stade ASA (American Society of Anesthesiology) était la suivante : I (58 %), II (36 %), III (6 %), IV (0 %). Les indications chirurgicales figurent dans le Tableau 1 et l’on peut

Tableau 1. — Indications dans la chirurgie laparoscopique colo-rectale.

Série personnelle (N : 613 cas) INDICATIONS

N (%)

Diverticulite sigmoïdienne 307 (50) Cancer côlon 116 (19) Polypes 67 (11) Crohn iléo-caecal 39 (6,5) Prolapsus rectal 31 (5) Cancers rectum 25 (4) Autres (endométriose, colostomie, perforation 28 (4,5) coloscopique….) constater que la majorité d’entre elles répondaient à des affections bénignes (472 cas — 77 %), la chirurgie d’exérèse pour cancer colo-rectal (141 cas — 23 %) ayant fait l’objet d’indications très sélectives.

S’agissant des affections bénignes, il était dénombré 228 (49 %) hommes et 244 (51 %) femmes dont l’âge moyen était de 58 ans (ext. 19-89). Les indications étaient en majorité une diverticulite sigmoïdienne en phase quiescente (307 cas — 50 %) ; à cet égard nous tenons à préciser que l’indication chirurgicale était généralement posée : soit en présence de plusieurs poussées de diverticulite sigmoïdienne, celles-ci étant à chaque fois traitées par des antibiotiques (60 % des cas), soit 2 mois après une première poussée sévère de diverticulite sigmoïdienne documentée par un examen scanographique et faisant l’objet d’une antibiothérapie par voie intraveineuse pendant 5 à 7 jours, relayée par une antibiothérapie per os pendant 21 jours (40 % des cas). À noter que nous n’avons jamais eu recours à la laparoscopie dans le cadre de l’urgence pour des complications aiguës de la diverticulose sigmoïdienne (gros abcès péri-colique, péritonite généralisée et hémorragie importante). La deuxième principale indication était représentée par les polypes non résécables par coloscopie (67 cas — 11 %), dont les localisations étaient dans 26 cas (39 %) sur le côlon droit, dans 33 cas (49 %) sur le côlon sigmoïde et dans 8 cas (12 %) sur le rectum.

En ce qui concerne les cancers colo-rectaux, il était dénombré 68 hommes (48 %) et 73 femmes (52 %) dont l’âge moyen était de 64 ans (ext. 38-86). Le siège du cancer était le côlon droit (43 cas — 30 %), le côlon gauche et la jonction recto-sigmoïdienne (71 cas — 50 %) ainsi que le rectum (27 cas — 20 %). La stadification du cancer était la suivante : stade I 43 % (T1, T2, N0), stade II 17 % (T3, T4, N0), stade III 19 % (tous T, N+), stade IV 21 % (tous T, N0 ou +, M+).Le nombre de ganglions au niveau de la pièce d’exérèse était en moyenne de 13 (ext. 5-21) pour les résections iléo-coliques droites et de 14 (ext. 6-20) pour les résections recto-sigmoïdiennes.

Les modalités chirurgicales (Tableau 2) étaient représentées en première ligne par la résection du côlon sigmoïde et de la jonction recto-sigmoïdienne (389 cas — 63,5 %) suivie par la résection iléo-colique droite (127 cas — 20,7 %) et par la résection antérieure du rectum (4,7 %) ; les autres techniques étaient de pratique plus occasionnelle.

RÉSULTATS

La durée globale de l’opération était en moyenne de 220 minutes (ext. 75-395) ; elle se répartit en 180 minutes pour les résections iléo-coliques droites et de 240 minutes pour les colectomies gauches et les résections antérieures du rectum.

Le taux global de conversion était de 19,5 % (120 cas) en rapport avec des difficultés techniques inhérentes aux types de pathologies du côlon (62 cas — 52 %), à des difficultés d’exposition (33 cas — 27 %), à des complications per-opératoires (14 cas — 12 %) ou à une intolérance au pneumopéritoine, notamment sous la forme d’une hypercapnie avec troubles du rythme cardiaque (11 cas — 9 %) (Tableau 3). Il était de 29 % (39 cas) dans le cancer colo-rectal, ce chiffre relativement élevé étant surtout lié au fait que nous ayons souvent effectué une laparoscopie « pour voir » afin de juger des possibilités d’exérèse dans le respect des règles oncologiques. Dans la diverticulite sigmoïdienne, ce taux était de 17 % (81 cas). Le chiffre de conversion a diminué avec le temps et l’expérience chirurgicale passant de 26 % dans la 1ère période (1993-98) à 15 % dans la seconde (1999-02) et atteignant 11 % pour les 50 derniers cas.

La mortalité et la morbidité globales étaient respectivement de 0,3 % (2 cas) et 12 % (72 cas), cette dernière se répartissant en complications non spécifiques (infections urinaire, pulmonaire, sur cathéter et thrombo-phlébite….) soit 61 % de la morbidité, et en complications spécifiques faites de 14 cas (2,3 %) de fistule anastomotique, de 9 cas (1,5 %) de sténose anastomotique et de 5 cas (0,8 %) d’infection de paroi sur le site d’extraction. Concernant les affections bénignes la mortalité et la morbidité étaient respectivement de 0,1 % et de 10 %, et pour le cancer de 0 % et de 16 % avec par ailleurs 1 cas (0,7 %) de métastase sur des orifices de trocarts (au début de notre expérience). Les deux décès étaient la conséquence pour l’un d’une infection pelvienne chez une femme de 89 ans opérée d’un prolapsus rectal par promontofixation prothétique et pour l’autre d’une cardiopathie ischémique chez une femme de 85 ans opérée d’un cancer du sigmoïde avec métastases hépatiques.

COMMENTAIRES

Actuellement et pour la plupart des équipes chirurgicales, la principale indication de la laparoscopie est la pathologie colorectale bénigne (77 % des cas de notre série) parmi lesquelles, la diverticulite sigmoïdienne non compliquée vient en tête (50 % de

Tableau 2. — Types d’opérations pratiquées en chirurgie laparoscopique colo-rectale (série personnelle n = 613 cas).

Types d’opérations N (%) Résection Sigmoïde + jonction recto-sigmoïdienne 389 (63,5) Résection iléo-colique D 127 (20,7) Résection ant. rectum 29 (4,7) Rectopexie prothétique 25 (4,1) Stomie 11 (1,8) Colectomie totale 9 (1,4) Suture côlon 8 (1,3) Amputation abdomino-périnéale 6 (1) Autres 9 (1,5) Tableau 3. — Causes de conversion (n = 120).

CAUSES

N %

Types de lésions coliques 62 52 Difficultés d’exposition 33 27 Complications per-opératoires 14 12 Intolérance au pneumopéritoine 11 9 nos cas), suivie des polypes non résécables par coloscopie, de la maladie de Crohn iléo-cæcale et plus rarement du prolapsus du rectum (5 % de nos cas). De façon moins courante on peut citer les maladies inflammatoires chroniques du côlon et du rectum (maladie de Crohn et recto-colite ulcéreuse) et les constipations opiniâtres très prolongées par inertie colique. La distribution de ces diverses indications varie en fonction des séries et dans celle de Hong [9] portant sur 136 cas, il est fait état de 27,2 % de diverticulite sigmoïdienne, de 25 % de maladie de Crohn iléale, de 21,3 % de polypes, de 8,8 % d’inertie colique et de 7,4 % de prolapsus du rectum. Dans cette série les taux de complication, qu’ils soient mineurs (15,4 %) ou majeurs (14 %), n’étaient pas significativement différents de ceux de la chirurgie à ciel ouvert.

Pour ce qui a trait à la diverticulite sigmoïdienne opérée en dehors de l’urgence, il apparaît que les résultats sont satisfaisants, la durée opératoire oscillant entre 120 et 180 minutes, le taux de conversion variant de 5 % à 10 %, la morbidité de 5 % à 21 % et la durée d’hospitalisation de 4 à 8,2 jours (Tableau 4). À ce propos, il convient de préciser que pour la majorité des auteurs, dont nous sommes, la laparoscopie s’adresse préférentiellement à la diverticulite sigmoïdienne non compliquée que

Tableau 4. — Résultats du traitement laparoscopique de la diverticulite sigmoïdienne.

Durée

Hospit.

AUTEURS

Année

N

Conv. %

Morb. %

OP (mn) (J)

FRANKLIN [15] 97 148 10 120 5 4,5 STEVENSON [14] 98 100 8 180 21 4 SIRISER [10] 99 65 5 179 18 7,6 SCHLACHTA [12] 99 92 7 165 18 6 BERTHOU [11] 99 110 8 167 7 8,2 KÖCKERLING [13] 99 304 (M) 7 164 15 ?

M = multicentrique nous opérons, comme déjà précisé, en chirurgie réglée et à distance de la poussée aiguë de diverticulite. En effet, les indications de la chirurgie laparoscopique en urgence nous paraissent rédhibitoires, les péritonites étant à opérer par laparotomie et les abcès de grande taille (supérieure à 5 cm) faisant généralement l’objet dans un premier temps d’une ponction-drainage écho ou scanoguidée. Quant aux hémorragies sévères, elles ne relèvent pas, à nos yeux, de la laparoscopie compte tenu de l’instabilité hémo-dynamique que présentent ces malades. En revanche, les fistules sigmoïdo-vésicales ou vaginales sont une bonne indication de la chirurgie laparoscopique.

Concernant les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, la résection iléocæcale pour maladie de Crohn est à l’origine d’une morbidité de 10 % alors que les interventions chirurgicales plus complexes, à savoir la colectomie totale avec anastomose iléo-anale, sont entachées d’une morbidité plus élevée atteignant 30 % [16] ;

quant au taux de conversion, il oscille entre 5 % et 19 % [17-18].

Pour les polypes non résécables par coloscopie (11 % de nos cas), une des difficultés de la laparoscopie réside dans la localisation préopératoire de la lésion, et pour ce faire il convient de recourir soit à un lavement baryté en double contraste, procédé qui a notre préférence, soit à une coloscopie qui pourra être faite en préopératoire avec un « tatouage » de la tumeur par de l’encre de Chine (le bleu de méthylène nous ayant déçu du fait de sa diffusion jusque dans les mésos), ou plutôt en peropératoire mais avec les inconvénients d’allonger la durée de l’opération voire de la rendre plus difficile du fait des risques de dilatation par insufflation de l’intestin [19]. C’est ainsi qu’au plan technique, le site du polype le plus adapté à l’exérèse laparoscopique est, en ce qui nous concerne, le cæcum et le côlon sigmoïde eu égard à la facilité du repérage préopératoire et à la bonne codification des techniques d’exérèse iléocæcales et sigmoïdiennes.

La problématique du cancer

Parmi les questions qui se posent, deux paraissent essentielles, à savoir :

— la chirurgie laparoscopique respecte-t-elle les règles oncologiques de la chirurgie colo-rectale ?

— qu’en est-il des métastases pariétales lors de la chirurgie laparoscopique du cancer colo-rectal et comment les prévenir ?

Concernant les règles de la chirurgie oncologique , il convient de rappeler d’une part la nécessité de marges de sécurité sus et sous-tumorales suffisantes, et d’autre part l’obligation des ligatures vasculaires à leur origine afin d’obtenir une large lymphadénectomie. Cela a été le cas dans notre série puisque le nombre de ganglions prélevés, à savoir 13 et 14 respectivement pour les résections iléo-coliques droites et recto-sigmoïdiennes, répondait aux critères requis. À cet égard, certaines séries prospectives avaient montré que les grands principes oncologiques étaient respectés en laparoscopie [20-21], données corroborées par 3 études randomisées [22-24].

Mais qu’en est-il des résultats de la survie à 5 ans ? Elle varie après résection à visée curative, de 64 % à 73 % [25-26]. Or ces chiffres sont analogues à ceux de la chirurgie par laparotomie [25]. Mais seules des études multicentriques, actuellement en cours dans plusieurs pays et comportant un nombre important de patients et statistiquement exploitables, permettront de porter un jugement définitif quant au bien-fondé de la laparoscopie dans le traitement du cancer colo-rectal. À noter d’ores et déjà que dans une étude randomisée monocentrique incluant 219 patients (111 en laparoscopie et 118 en laparotomie), il était conclu à l’absence de différence significative de la survie globale à 5 ans et à un avantage de cette survie pour les cancers avancés de stade III [27].

Concernant les métastases sur les orifices de trocarts , il en a été relevé un taux anormalement élevé dans les premières séries de colectomies laparoscopiques [28-29] avec dès lors des conseils de prudence quant aux indications chirurgicales pour cancer. Cela fut notamment le cas dans notre expérience initiale comme en témoigne notre taux élevé de conversions qui étaient décidées dès lors que la tumeur avait franchi la séreuse colique, une appréciation difficile à évaluer lors de la stadification préopératoire de la tumeur par la seule imagerie (échographie et scanner). Toutefois, certaines séries faisaient état de chiffres de métastases sur orifices de trocart beaucoup plus faibles, de l’ordre de 0 % à 2,5 % [30-32] ce que vient de confirmer une étude cumulative récente portant sur 3 942 cas et rapportant un taux de 0,3 % [30]. Ce pourcentage est superposable, sinon inférieur, à celui des métastases pariétales observé après les laparotomies et qui varie de 0,9 % à 1,5 % [33-34]. Dans notre série, le taux de métastases sur orifice de trocart est de 0,7 % (1/141 cas) et nous l’avons uniquement observé au début de notre pratique. Un grand nombre de travaux expérimentaux ont été faits sur ce sujet et c’est ainsi qu’il a été évoqué comme hypothèses pathogéniques : l’effet « cheminée » (les cellules cancéreuses circulant au sein du pneumo-péritoine étant susceptibles de se fixer sur les tissus cruentés des orifices de trocarts), l’action délétère du CO , le niveau de 2
pression du pneumopéritoine mais surtout l’implantation directe des cellules cancéreuses par les instruments du chirurgien manipulant la tumeur [8-30]. Des mesures préventives ont donc été proposées, en particulier l’absence de manipulations de la tumeur par l’instrumentation, la protection du site d’extraction par un dispositif en matière plastique, et la fermeture du péritoine des orifices de trocarts après l’application d’un produit cytolytique [8]. Mais en définitive, le facteur déterminant semble être le manque d’expérience chirurgicale qui aboutit à des manipulations intempestives de la tumeur et des ganglions [30].

Il a par ailleurs été avancé que la laparoscopie aurait l’avantage d’entraîner une moindre dépression immunitaire postopératoire que la chirurgie « ouverte » ; un fait qui donnerait un intérêt, du moins théorique, à la laparoscopie dans le traitement du cancer. À ce propos, de nombreuses études ont été réalisées, les unes portant sur la réponse immunitaire de la phase inflammatoire aiguë [36], les autres sur l’immunité humorale et cellulaire [35-37]. Mais aucune d’entre elles n’a pu affirmer un réel avantage dans ce domaine en faveur de la laparoscopie.

En définitive, peut-on opérer les cancers colorectaux par voie laparoscopique ? La réponse est affirmative, mais requiert que l’opérateur possède une excellente maî- trise de la chirurgie colorectale aussi bien en laparotomie qu’en laparoscopie, qu’il soit capable de respecter scrupuleusement les règles de la chirurgie oncologique et à condition de n’opérer que les tumeurs de petite taille (inférieures à 3-4 cm) ou ne franchissant pas totalement les parois de l’intestin.

La mortalité et le taux de complications sont des indicateurs habituels pour juger des résultats immédiats d’une opération. Si l’on fait référence à la chirurgie à ciel ouvert, la plupart des grandes séries font état d’une mortalité oscillant entre 2 % et 5 % et d’une morbidité de l’ordre de 20 % [38-39]. En chirurgie laparoscopique ces chiffres sont analogues, notamment dans une grande série multicentrique [2], alors que dans les séries monocentriques comportant plus de 100 opérés, souvent traités par les mêmes chirurgiens, la mortalité se situe entre 0 % et 1,6 % [3], et la morbidité entre 6 % et 31 % [2-40]. Dans notre série ces taux sont respectivement de 0,3 % et de 12 %. Les fistules anastomotiques sont une complication spécifique de la chirurgie colo-rectale, et si l’on tient compte des anastomoses colo-coliques on peut noter que dans les séries de laparotomies, le pourcentage de fistules oscille entre 1,9 % et 7,3 % [41-42], et en chirurgie laparoscopique entre 0 % et 4,2 % [43-2] ; il est de 2,3 % dans notre série. Ce taux de fistules est connu pour être plus élevé dans les anastomoses colo-rectales compte tenu d’un certain nombre de facteurs qui peuvent entraver la cicatrisation (situation extra-péritonéale de l’anastomose — vascularisation pré- caire du rectum — difficultés techniques de la confection de l’anastomose) ; il varie de 11,4 % à 21,4 % [38-41] pour la laparotomie et de 12,7 % à 20 % [2-44] pour la laparoscopie. En se référant à trois séries randomisées publiées à ce sujet, il apparaît, dans deux d’entre elles [22-45], que la morbidité ne diffère pas entre la laparotomie et la laparoscopie, mis à part l’étude de Lacy [23] qui montre un avantage pour la laparoscopie. En revanche la durée de l’iléus postopératoire et celle de l’hospitalisation sont plus courtes pour la laparoscopie (Tableau 5).

Tableau 5. — Résultats des résections colorectales pour cancer — laparoscopie versus laparotomie — études randomisées (les chiffres concernent respectivement la laparoscopie puis la laparotomie).

Auteurs

Année

N

Morbidité

Iléus (J)

Hospital. (J)

LACY [23] 97 25/26 2/8 1,5/3 5/8 MILSOM [22] 97 55/54 8/8 ns 3/4 6/7 ns SCHWENK [45] 98 30/30 2/8 ns 2/3 10/12 La mortalité et la morbidité de la colectomie par voie laparoscopique sont donc au moins égales, sinon inférieures, à celles de la laparotomie.

La conversion reflète généralement les difficultés rencontrées dans la réalisation d’une opération. Dans les premières années de la pratique de cette chirurgie, le pourcentage de conversion était de l’ordre de 25 % [46], mais l’expérience croissante des chirurgiens fait qu’actuellement ce taux varie de 5 % à 15 % [47-48]. Notre pourcentage de conversion, initialement relativement élevé (19,5 %) a diminué puisqu’il est actuellement de 11 % ; il est en grande partie imputable à notre rôle de formation des internes et des assistants, ce qui implique de la part des chirurgiens seniors prudence et disponibilité. Parmi les principaux facteurs qui peuvent imposer la conversion il faut citer : la surcharge pondérale, l’indication d’une résection du rectum, l’apparition de complications per-opératoires et le nombre d’opérations pratiquées par l’équipe chirurgicale (fi 100) [47]. La conversion est par ailleurs un élément aggravant l’opération, la morbidité postopératoire passant de 26,1 % à 47,7 %, dans les cas où il a fallu recourir à une conversion en revanche, celle-ci n’augmente pas la mortalité postopératoire [47]. Si une conversion s’avère nécessaire, elle doit l’être précocement afin d’éviter de cumuler la morbidité de la laparoscopie à celle de la laparotomie.

S’agissant d’une chirurgie complexe, il existe une courbe d’apprentissage qui est mesurable à la fois par le taux de conversion et celui de la morbidité. C’est ainsi qu’en tenant compte de deux périodes successives (1991-94 et 1995-96) il était constaté que la conversion passait de 7,3 % à 1,4 % et la morbidité de 13,8 % à 2,8 % [49]. Cette courbe d’apprentissage a également été jugée en se basant sur certains critères (durée de l’opération, complications per-opératoires, taux de conversion, morbidité postopératoire) et il est apparu que 30 à 40 opérations étaient nécessaires pour optimaliser cette chirurgie [50-52]. À l’instar de la chirurgie à ciel ouvert, celle faite par laparoscopie nous semble devoir obéir aux règles traditionnelles du compagnonnage qui ont toujours présidé à la qualité de la formation des chirurgiens.

CONCLUSION

La chirurgie laparoscopique du côlon et du rectum s’est imposée progressivement en tant que procédé thérapeutique, la lenteur de sa diffusion étant en rapport d’une part avec la complexité de la réalisation technique qui implique une courbe d’apprentissage relativement longue, et d’autre part avec les indications très sélectives en matière de cancer. C’est ainsi que la place dominante de la chirurgie laparoscopique est actuellement observée dans les affections colo-rectales bénignes, en particulier la diverticulite sigmoïdienne, les polypes coliques non résécables par la coloscopie et la maladie de Crohn iléo-cæcale. À ce propos, les résultats en termes de morbidité et de mortalité sont analogues à ceux de la chirurgie « ouverte » mais avec les avantages appréciables de la laparoscopie. On peut prévoir une augmentation des indications pour le cancer du côlon et du rectum car les publications les plus récentes, mais qui doivent encore être confirmées par les études multicentriques en cours, ne montrent pas d’effets péjoratifs que ce soit sur le développement de métastases pariétales ou sur la survie à 5 ans. La chirurgie laparoscopique pour cancer implique toutefois un apprentissage sérieux et prolongé afin de permettre l’acquisition d’un savoir-faire chirurgical, essentiel au respect des règles oncologiques qui garantissent la qualité des résultats.

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* CHU de Strasbourg — Hautepierre — Service de chirurgie Générale et Digestive — Avenue de Molière — 67098 Strasbourg cedex — Tél. : 03.88.12.72.36 — Fax : 03.88.12.72.38 — E-mail : Christian.Meyer@chru-strasbourg.fr. Tirés-à-part : Professeur Christian Meyer, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 10 février 2003, accepté le 24 février 2003.

Bull. Acad. Natle Méd., 2003, 187, n° 3, 507-519, séance du 25 mars 2003