Rapport
Séance du 27 mars 2007

07-11 Comment corriger l’inégalité de l’offre de soins en médecine générale sur le territoire national ?

MOTS-CLÉS : cabinet médical/organisation et administration.. formation professionnelle. médecine. zones sous-équipement médical
Towards balanced nationwide distribution of medicalservices
KEY-WORDS : medically underserved area. medicine. physician’s offices/organization and administration.. vocational education

Pierre Ambroise-Thomas (au nom d’un groupe de travail)

Résumé

Les zones sous médicalisées, essentiellement rurales, sont déjà nombreuses en France et tendent à se multiplier et à s’accroître avec l’évolution de la démographie médicale et la féminisation de la médecine. Cette situation relève de causes nombreuses pour lesquelles l’Académie nationale de médecine recommande un ensemble de mesures concernant : — la formation initiale et continue des médecins (stages chez des généralistes en zone rurale, examen classant devenu interrégional, obligations pour les internes de prise de fonctions dans le poste désigné) ; — une meilleure information, concernant les nombreuses mesures incitatives devant favoriser l’installation dans des zones prioritaires, une amélioration des outils de pilotage de la démographie médicale, l’aide à la création de cabinets de groupe et de maisons médicales, la création d’un statut d’assistant libéral pour les anciens stagiaires, la suppression de la clause de non installation dans la zone du médecin remplacé ; — l’encadrement des nouvelles installations dans les zones sous médicalisées avec toute liberté d’installation en dehors de ces zones ; — enfin, si aucune de ces mesures ne corrigeait la situation actuelle dans les trois prochaines années, l’application, comme ultime recours, de mesures contraignantes, avec l’obligation d’exercer dans des zones prioritaires pour les médecins qui y seraient affectés, pour une période de trois à cinq ans.

Summary

Medically underserved areas, most of which are located in rural parts, are already numerous in France and are on the increase, owing to changes in medical demographics and the feminization of medicine. The causes are numerous and the National Academy of Medicine recommends a set of measures targeting : — initial and continuous physician training (training courses with rural GPs, interregional examinations, obligations for internists to occupy designated posts) ; — better information on the many existing measures intended to encourage implantation in priority areas, as well as better tools to analyze and adapt medical demographics, assistance with the creation of joint practices and medicalized care centers, creation of ‘‘ private assistant ’’ status for former trainees, and suppression of the clause preventing MDs from setting up in the same region as the physicians they replace ; — creation of a framework for new installations in underserved areas, with freedom to set up outside these areas ; 4/ finally, if none of these measures correct the situation within the next three years then binding measures will be necessary as a last resort, such as an obligation to practice in priority areas for appointed physicians, for a period of three to five years.

Dans plusieurs rapports récents [1-3], l’Académie nationale de médecine a souligné le prix qu’elle attache à l’action des médecins généralistes qui occupent une place essentielle dans l’organisation médicale de notre pays.

Malgré quelques récentes améliorations [4, 5], les conditions d’exercice en médecine générale demeurent à bien des égards difficiles. Ces difficultés sont particulièrement importantes pour les généralistes exerçant dans des zones rurales, c’est-à-dire à plus de 40 Km d’une ville de quelque importance. Il en résulte, dans ces zones sous médicalisées (dites zones prioritaires par les Missions Régionales de Santé) [7] une densité médicale inférieure d’au moins 30 % à la moyenne nationale et une activité des médecins en exercice supérieure d’au moins 30 % à cette moyenne. Ceci concerne actuellement plus de 1 600 médecins généralistes et 4 500 communes, particulièrement en Picardie, en Haute Normandie et dans le Centre [6]. Comme le souligne un très récent rapport de l’URCAM [16], ces inégalités de dotation en médecins sont encore plus évidentes au niveau départemental et, par exemple, le nombre de généralistes est dans les départements de l’Eure et de la Haute Loire plus de deux fois inférieur à celui de Paris ou des Bouches du Rhône. Par ailleurs, la « densité médicale » ne traduit que très imparfaitement les conditions réelles d’exercice professionnel (seulement un peu plus de la moitié des 100.000 médecins généralistes recensés par l’Ordre des médecins ont une activité réelle de « médecins de famille »). Elle ne tient pas compte non plus des indispensables facteurs de correction liés à la géographie (accessibilité,
dispersion de l’habitat) ou à la population bénéficiaire des soins (proportion de personnes âgées de plus de 75 ans, grande précarité, variations saisonnières de la population).

Diverses mesures récentes (nomination de médecins généralistes comme enseignants ou chefs de clinique, mesures incitatives à l’installation dans des zones sous médicalisées, création d’une spécialité médecine générale) [10] visaient à améliorer la situation qui reste préoccupante. Elle risque de s’aggraver et d’aboutir à l’apparition de véritables « déserts médicaux », avec le vieillissement du corps médical (44,5 % des médecins seront âgés de 55 ans ou plus en 2015) et avec la féminisation croissante (39,2 % de femmes chez les médecins en activité et plus de 60 % chez les étudiants en médecine). En outre, nombreux sont les jeunes médecins qui refusent de s’installer dans des zones sous médicalisées, s’estimant incomplètement formés aux responsabilités d’un généraliste isolé, éloigné de structures hospitalières. Les charges de travail, l’importance des trajets, les difficultés particulières de la permanence des soins en zone rurale, la difficulté d’être remplacé sont, avec les contraintes familiales, autant de raisons qui expliquent aussi ce refus.

Pour conduire une réflexion approfondie sur ce sujet, l’Académie nationale de médecine s’est appuyée sur le groupe de travail qu’elle a créé en 2002 et qui associe des académiciens et des médecins généralistes, exerçant pour certains en zone rurale ou semi-rurale. Elle formule les remarques et les recommandations suivantes qui complètent celles qui ont été déjà présentées dans un précédent rapport sur la médecine générale [3].

Ces réflexions et ces recommandations concernent :

— la formation initiale et continue des médecins généralistes, — les mesures incitatives favorisant l’installation et les conditions d’exercice de jeunes médecins généralistes dans des zones médicalement déficitaires avec :

les aides à l’installation, les améliorations des conditions d’exercice libéral — le souhait d’éviter d’avoir recours à des mesures contraignantes qui, de toute façon, ne doivent être ni pénalisantes ni discriminatoires.

FORMATION INITIALE ET CONTINUE DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Les futurs étudiants en médecine sont souvent mal informés des difficultés des études qu’ils entreprennent, de leurs chances de succès en fonction du numerus clausus et surtout du fait que plus de la moitié d’entre eux auront à exercer comme médecins généralistes. Il en résulte des frustrations et des malentendus, aboutissant notamment à considérer la médecine générale comme un pis aller, réservé aux étudiants les moins bien classés.

Par ailleurs, et comme cela a déjà été souligné dans un rapport précédent [3], la formation médicale initiale doit être repensée comme une préparation à l’exercice professionnel . Dans les CHU, elle doit être assurée par des hospitalo-universitaires, avec la collaboration des médecins généralistes intervenant comme témoins des conditions d’exercice en médecine générale.

Dans le cours des études médicales, un stage chez le généraliste devient désormais obligatoire, il était d’ailleurs prévu dans un texte datant de…1997, et la rémunération des maîtres de stage est maintenant précisée. Il reste cependant à mieux définir et à mieux évaluer ces stages, dont une première partie (un mois par exemple) serait de pure observation et de dialogue et, pour chaque faculté, à définir dans sa « zone d’influence » la proportion de terrains de stage impérativement choisis en médecine rurale.

Enfin, l’internat de médecine générale n’a pas jusqu’ici tenu ses promesses. Un nombre considérable d’étudiants refusent une affectation pourtant basée sur leurs résultats à l’Examen Classant National (ECN). Ces étudiants ne rejoignent pas leur poste (c’est le cas pour plusieurs centaines de postes de médecine générale) — sans soucis des graves dysfonctionnements que leur défection entraîne dans les services hospitaliers où ils ont été affectés — et ils préfèrent redoubler dans l’espoir d’avoir accès à une spécialité et/ou à une affectation géographique plus conforme à leurs vœux.

Recommandations de l’Académie nationale de médecine — que dans toutes les facultés de médecine, les doyens informent les étudiants de première année de leurs chances de succès, en fonction du nombre de candidats et du numerus clausus, et leur précisent qu’environ la moitié de ceux qui seront admis exerceront comme médecins géné- ralistes.

— que les médecins généralistes participant à l’enseignement dans les facultés, apportent surtout aux étudiants des informations pratiques, de terrain, sur leurs conditions d’exercice et témoignent auprès des jeunes de ce qu’il y a de passionnant dans l’élaboration du diagnostic, dans le suivi et dans l’accompagnement du malade par un médecin de famille.

— pour tous les étudiants en médecine, quelle que soit leur éventuelle spécialisation ultérieure, que le stage obligatoire chez un médecin généraliste (pour certains d’entre eux, obligatoirement en zone rurale), ait une durée suffisante avec une validation précise du nombre d’actes réalisés, et que ce stage soit effectué au début du 3e cycle, — remplacer l’Examen Classant National par un Examen Classant Inter Régional, pour tenter de fidéliser les étudiants à leur région de formation initiale, — rendre obligatoire la prise de fonction des internes dans les postes où ils sont affectés en fonction de leur classement, cette prise effective de
fonctions conditionnant la possibilité de présenter cet examen une seconde fois.

— assurer enfin une meilleure adaptation de la Formation Médicale Continue (FMC) aux préoccupations professionnelles des généralistes exerçant en zone rurale, et organiser la FMC pour qu’elle soit adaptée aux contraintes de ce mode d’exercice.

MESURES INCITATIVES

Destinées à corriger l’hétérogénéité de l’offre de soins médicaux, diverses mesures incitatives ont été proposées. Elles concernent l’installation dans des zones médicalement déficitaires, ou les conditions d’exercice de médecins généralistes déjà installés dans ces régions.

Jusqu’ici, ces mesures n’ont pas fait la preuve de leur efficacité puisque la situation continue à se dégrader.

Ceci résulte :

• d’une information insuffisante des futurs médecins qui ignorent généralement les avantages liés à une installation dans des zones sous médicalisées, • et d’une insuffisance de moyens régionaux de pilotage permettant d’évaluer précisément les besoins comme l’efficacité des mesures incitatives [6].

Mesures favorisant l’installation dans les zones médicalement déficitaires

De nombreuses mesures incitatives ont été proposées. Il s’agit notamment :

— d’aides conventionnelles (majorations d’honoraires, aides à l’exercice de groupe) et d’aides financées par l’état et les collectivités locales (mise à disposition d’équipements, primes à l’installation, diminution de la taxe professionnelle, de la taxe foncière, des charges fiscales et sociales), — de bourses pour les étudiants de 3e cycle ou même dès l’obtention du concours de première année, désormais autorisées par le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (Plfss) 2007, — dans certaines régions (Manche, notamment) et de façon expérimentale, des bourses relativement importantes sont offertes aux étudiants (à titre d’exemple : trois cents k par mois pour les 2e, 3e et 4e années, 1 000 k par mois à partir de la 5e année, en contrepartie de l’engagement d’exercer pendant dix ans dans une zone déficitaire du département).

Malheureusement, l’information concernant ces diverses mesures a été jusqu’ici très insuffisante et la plupart des étudiants et des jeunes médecins en ignorent le détail.

Recommandations de l’Académie nationale de médecine — dans chaque faculté de médecine organiser, pour les étudiants de deuxième année, une « journée d’information des carrières médicales » sous la responsabilité du doyen et avec la participation de médecins généralistes, pour présenter les besoins régionaux d’offre de soin et les mesures incitatives existantes, — développer et coordonner — sous l’autorité des Agences Régionales de la

Santé (ARS) — les outils de pilotage de la démographie médicale (Observatoire National des Professions de Santé, Missions Régionales de la Santé, Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) pour orienter le choix des jeunes médecins et pour évaluer l’efficacité des mesures incitatives.

— au niveau inter régional, organiser, sous la responsabilité du Conseil de l’Ordre des Médecins, un encadrement des nouvelles installations de généralistes dans les zones déjà largement médicalisées, avec toute liberté d’installation en dehors de ces zones.

Mesures améliorant les conditions d’exercice dans les zones à faible densité médicale

Organisation de la permanence des soins

Même si le « consumérisme médical » et les abus qu’il entraîne y sont dans l’ensemble moins fréquents que dans les villes, la permanence des soins est particulièrement difficile à organiser dans les zones rurales. Plus qu’ailleurs, elle y correspond pourtant à une nécessité médicale mais aussi sociale et sociétale pour des populations souvent isolées.

Or il est évidemment impossible de demander à des médecins insuffisamment nombreux et surchargés de travail [18] d’être constamment disponibles. La permanence des soins doit donc reposer sur la complémentarité de plusieurs intervenants : groupements de généralistes, réseaux de permanence des soins, SAMU, SOS Médecins, HAD, hôpitaux etc.

Recommandations de l’Académie nationale de médecine — favoriser la création et le fonctionnement de maisons médicales et de réseaux de permanence de soins, — améliorer les conditions d’appel et de transport des malades, — améliorer les relations entre médecins généralistes et services hospitaliers pour faciliter les hospitalisations justifiées et pour régulièrement informer les généralistes de l’évolution de leurs malades.

Organisation des conditions de travail et des remplacements

Surtout dans les zones rurales, les médecins de famille travaillent en moyenne soixante heures par semaine avec un rythme d’activité souvent très intense (le transfert de certaines tâches à des auxiliaires paramédicaux [5] est généralement illusoire car ces auxiliaires sont eux aussi en nombre insuffisant). En outre, ces médecins doivent participer à la permanence des soins, suivre une formation médicale continue et ils ont les plus grandes difficultés à trouver un remplaçant pendant leurs périodes de vacances ou en cas de maladie.

En milieu urbain, les remplacements tendent à être de plus en plus assurés par de jeunes femmes (près de 60 % chez les moins de 40 ans) qui cherchent volontiers des occupations à temps partiels. Malheureusement cette tendance est loin d’être retrouvée en milieu rural, compte tenu de diverses contraintes, notamment familiales.

La charge de travail dans les zones rurales et la difficulté de trouver des remplaçants constituent des conditions d’exercice professionnel de plus en plus mal acceptées surtout par les jeunes médecins. Elles sont l’une des causes principales de la désaffection pour la médecine générale en milieu rural.

Recommandations de l’Académie nationale de médecine — aide à la création de cabinets de groupe et de cabinets secondaires pour les médecins ruraux, — allègement ou suppression de certaines tâches administratives, — aide au recrutement d’auxiliaires paramédicaux (subvention, exemption de charges sociales) et amélioration de leur situation matérielle pour en faciliter le recrutement, — transfert de compétences, pour certaines activités, à des auxiliaires para- médicaux, sous la responsabilité du médecin, — organisation pour chaque région, par les Facultés de médecine, de mesu- res incitatives facilitant les remplacements. En particulier, les stages chez les généralistes devraient constituer une première étape d’un futur remplacement, avec la création d’un statut d’assistant libéral pour les anciens stagiaires. A l’exemple de ce qui existe, notamment chez les vétérinaires, on faciliterait ainsi une possibilité d’évolution stagiaire assistant remplaçant associé éventuel (ce qui implique, dans les zones déficitaires, la suppression de la clause de non installation dans la zone du médecin remplacé).

N’UTILISER QU’EN ULTIME RECOURS DES MESURES OBLIGATOIRES RENDUES NON PÉNALISANTES

Si, après un délai suffisant, les diverses mesures incitatives s’avéraient inopérantes et face à un problème majeur de santé publique, la nécessité de mesures coercitives est évidemment évoquée Il faut d’ailleurs souligner que le choix de devenir médecin impose un engagement de service à l’égard des malades de notre pays. En outre, la formation de chaque étudiant en médecine représente pour la société une charge financière importante (plus de deux cent mille k). A l’exemple de ce qui existe pour certaines des plus grandes écoles, il ne serait donc pas anormal que chaque jeune médecin doive consacrer quelques années de son début d’activité au service de la nation.

Cependant, le recours à des mesures contraignantes peut sembler antinomique de l’exercice libéral et, plus généralement, insupportable à l’ensemble du corps médical français. Ces mesures seraient d’ailleurs difficiles à organiser. Le système le plus logique serait en effet basé sur les résultats de l’Examen Classant, mais avec alors le risque que les régions sous médicalisées aient le sentiment d’être victimes d’une sélection à rebours.

Il est donc essentiel de n’adopter ces mesures qu’en dernier recours, en veillant qu’elles ne soient pas pénalisantes et que, en aucun cas, les médecins qui y seront soumis puissent se sentir considérés, voire être considérés, comme des médecins de second ordre.

Il est pour cela indispensable que ces affectations restent transitoires et qu’elles s’accompagnent de tous les avantages prévus pour faciliter les conditions d’exercice dans les zones prioritaires.

Recommandations de l’Académie nationale de médecine — dans un délai de trois à cinq ans, établir à l’échelon régional un bilan précis de l’efficacité des mesures incitatives, — ne recourir à des mesures contraignantes que dans la mesure où la situation dans les zones sous médicalisées n’est pas en cours d’amélioration significative, — définir les conditions d’affectation de médecins dans des zones prioritaires, en veillant évidemment à ce que ces médecins possèdent les mêmes compétences que leurs confrères et donc que les régions où ils exercent ne soient pas pénalisées.

— limiter, par exemple à trois ans, l’obligation d’exercer dans des zones sous médicalisées pour les médecins qui y seraient affectés, en bénéficiant des avantages prévus pour faciliter aussi bien l’installation que les conditions d’exercice professionnel dans les régions prioritaires.

Ces mesures concernent évidemment la situation des médecins français. Elles devront être éventuellement replacées dans le cadre plus général de l’Union Européenne en tenant compte des éventuels effets de la libre installation des médecins au sein de l’Union [12].

COMMUNIQUÉ

Avec plus de 210 000 médecins dont environ 100 000 généralistes, la France compte plus de médecins qu’elle n’en a jamais eus mais leur répartition sur le territoire national reste très inégale [8], avec un risque croissant de voir apparaître de véritables « déserts médicaux ». Face à ce risque, l’Académie nationale de médecine formule des recommandations détaillées dont les principales sont les suivantes :

— pour tous les étudiants en médecine, assurer une formation professionnelle plus effective, en particulier grâce à un stage chez un praticien, d’une durée suffisante, au début du 3e cycle des études médicales, et suivant des modalités d’organisation et d’évaluation qui doivent être précisées.

— pour fidéliser les étudiants à leur région de formation initiale, remplacer l’Examen Classant National par un Examen Classant Inter Régional et rendre obligatoire la prise de fonction des internes dans les postes où ils sont affectés d’après leurs résultats, cette prise effective de fonction conditionnant la possibilité de présenter une seconde fois l’examen classant, — mieux informer les étudiants de 2e et 3e cycle des diverses possibilités de bourses dont ils peuvent bénéficier ;

— mieux informer les jeunes médecins des nombreuses mesures incitatives favorisant l’installation et les conditions d’exercice dans les zones sous médicalisées (aides conventionnelles, cabinets de groupe, maisons médicales créées à l’initiative de médecins et subventionnées par les collectivités locales, permanence des soins, remplacements, etc.) ;

— développer et coordonner sous l’autorité des Agences Régionales de la Santé (ARS) les outils de pilotage de la démographie médicale pour évaluer l’efficacité des mesures incitatives et pour orienter le choix des jeunes médecins ;

— au niveau inter régional, organiser un encadrement des nouvelles installations de généralistes dans les zones déjà largement médicalisées , avec toute liberté d’installation en dehors de ces zones ;

— dans les régions où l’efficacité de ces mesures incitatives s’avérerait inopérante à l’issue d’une période de trois ans, n’envisager le recours à des mesures contraignantes qu’en dernier ressort ;

— définir alors les conditions d’affectation, compte tenu du fait que les médecins affectés possèderont évidemment les mêmes compétences que
leurs confrères et donc que les régions où ils exercent ne sont pas pénalisées ;

— limiter, par exemple à trois ou cinq ans, l’obligation d’exercer dans des zones sous médicalisées pour les médecins qui y seraient affectés ;

— pour que leur affectation n’apparaisse pas comme pénalisante, maintenir pour ces médecins les avantages prévus pour faciliter l’installation et les conditions d’exercice professionnel dans les régions prioritaires.

BIBLIOGRAPHIE [1] AMBROISE-THOMAS P. — Rôle, mission et attentes des médecins généralistes. Rapport d’un groupe de travail de l’Académie nationale de Médecine. Propositions pour améliorer les conditions d’exercice des médecins généralistes. Bull.Acad.Natle Méd ., 2002, 186 , 1103-1109.

[2] AMBROISE-THOMAS P. — Campagnes nationales de prévention assurées par des médecins généralistes. Rapport d’un groupe de travail de l’Académie nationale de Médecine.

Propositions pour améliorer les conditions d’exercice des médecins généralistes. Bull.Acad.Natle Méd ., 2003, 187 , 175-177.

[3] AMBROISE-THOMAS P. (au nom d’un groupe de travail) — Propositions pour améliorer les conditions d’exercice des médecins généralistes. Bull. Acad. Natle Méd ., 2005, 189 , 407-415.

[4] BERLAND Y. — Commission Démographie Médicale. Rapport 2005.

[5] BERLAND Y., BOUGUEIL Y. — Cinq expérimentations de coopération et de délégation des tâches entre professions de santé. Rapport ONDPA, juin 2006.

[6] BESSIÈRE S., BREUIL-GENIER P., DARINE S. — Démographie médicale à l’horizon 2025 : une régionalisation des projections. Rapport du Ministère de la Santé et des Solidarités, 2004, 12 pages.

[7] Circulaire no 2004-153 du 26 mars 2004 relative aux modalités opérationnelles de définition des zones géographiques en vue de l’attribution des aides à l’installation des médecins généralistes.

[8] CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS. Démographie médicale française. Situation au 1er janvier 2006. Étude no 39. Juin 2006.

[9] DECRET no 2004-67 du 16 janvier 2004. Organisation du 3ème cycle des études médicales (la médecine générale reconnue comme une spécialité).

[10] DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES ÉTUDES, DE L’ÉVÉLUATION DES STATISTIQUES. Démographie médicale à l’horizon 2015 : une régionalisation des projections. Rapports no 352 et 353, novembre 2004.

[11] GALLOIS P., VALLÉE J-P., LE NOC Y. — Médecine générale en crise. Faits et questions.

Médecine/Sciences , 2006, 223-228.

[12] MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS. La régulation des professions de santé — études monographiques Allemagne, Royaume-Uni, Québec, Belgique, États-Unis. Rapport 2002.

[13] NICOLAS G., DURET M. — Options à prendre en matière de démographie médicale.

La

Documentation Française , 2001.

[14] NICOLAS G. — Le corps médical à l’horizon 2015. Rapport à l’Académie de Médecine, 20 février 2007.

[15] OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA DÉMOGRAPHIE DES PROFESSIONS DE SANTÉ, Rapport annuel 2005.

[16] URCAM. Les besoins de soins en France. Méthode et résultats 2005. Évaluation des besoins de soins. Étude nationale. Rapport de Janvier 2007.

[17] VASSELLE A. — Réforme de l’assurance maladie : les nouveaux outils de la régulation.

Rapport d’information au Sénat. No 11, Session ordinaire 2005-2006.

[18] VILAIN M et NIEL X. — Le temps de travail des médecins : l’impact des évolutions socio-démographiques. Direction de la Recherche, des Études, de L’Évaluation et des statistiques (DREES), Études et résultats no 114, 2001.

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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 27 mars 2007 a adopté le texte de ce rapport (deux abstentions).


* Président de l’Académie nationale de médecine ** Constitué de : Membres de l’Académie : MM. P. AMBROISE-THOMAS (Président), P. BANZET, D. COUTURIER, G. CREMER, J.J. DUBOUSSET, P. GODEAU, C. HAAS, L. HOLLENDER, G. MILHAUD, P. QUENEAU. Médecins Généralistes : Mme T. MILO, MM. M. AMIEL, F. BAPSTT , L. BECOURT, J. CLAVERO, C. DE BOURGUIGNON, J.L. HECQUET.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 3, 641-651, séance du 27 mars 2007