L’Académie nationale de médecine a déjà attiré l’attention des Pouvoirs publics sur les problèmes liés à « la consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis » au cours de la grossesse [1, 2]. D’autres risques existent pour le futur enfant qui concernent notamment les maladies infectieuses, l’usage de certains médicaments et l’alimentation de la mère avant même le début de la grossesse. Une information précise des femmes en âge de procréer, et surtout des femmes en début de grossesse, doit être mise en place . Il est essentiel que les professionnels de santé : médecins, pharmaciens, sages-femmes, paramé- dicaux… s’impliquent de plus en plus dans ces actions de prévention et d’éducation pour la santé afin de mettre en œuvre tous les moyens pour parvenir au développement normal de l’embryon puis du fœtus et de réduire ainsi le nombre d’hospitalisations de nouveau-nés qui est actuellement d’environ 8 %.

Nous rappellerons simplement les risques connus liés à l’âge de la mère, aux conditions et travaux pénibles, aux moyens de transport dangereux (automobiles, motos…), aux séjours en altitude, au dépistage de troubles hématologiques (allo-immunisation fœto-maternelle…), etc. Ces éléments ont été rappelés par la Haute Autorité de Santé (HAS) en avril 2005 [3].

Nous insisterons surtout sur les comportements à risque ou les maladies qu’il est indispensable de bien connaître avant même le début de la grossesse afin d’éviter les atteintes embryo-fœtales survenant dans les premières semaines de gestation. En effet, l’examen prénuptial n’est actuellement effectué que par certains couples et le premier examen prénatal est préconisé dans les trois premiers mois de grossesse ce qui est souvent trop tardif pour éviter l’atteinte de l’embryon ou du fœtus.

Prévention des risques liés aux toxiques [1, 2]

Tabac

La conférence de consensus « Grossesse et tabac » du 30 novembre 2004 [4] a mis en évidence une prévalence du tabagisme de 27 à 37 %, selon les études, chez les femmes en âge de procréer. Près de 15 % des femmes enceintes continuent à fumer au 3ème trimestre de la grossesse. Les risques encourus sont multiples : retard de croissance intra-utérin, hématomes rétroplacentaires, grossesses extra-utérines. Le tabagisme de la mère est une des premières causes de prématurité, mais le tabagisme « passif » du à l’exposition involontaire à une atmosphère enfumée peut également atteindre le fœtus [2].

Après la naissance, il existe un risque de mort subite du nourrisson amplifié par le tabagisme passif, quand le couple fume.

Compte tenu des fréquentes rechutes observées lors des tentatives de sevrage, il faut conseiller aux jeunes femmes en âge de procréer de suivre des programmes de suppression de l’usage du tabac.

La mesure du CO expiré peut motiver la future mère. L’utilisation de substituts nicotiniques est possible chez les femmes enceintes mais les traitements médicamenteux actuellement disponibles (Bupropion) sont déconseillés.

Alcool

Plus de 2 000 enfants naissent chaque année en France avec des malformations ou des troubles liés à la consommation d’alcool par la femme enceinte. Le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF), décrit pour la première fois en France par P. Lemoine, associe dans sa forme complète un retard de croissance intra-utérin, un visage évocateur (dysmorphie crano-faciale), des malformations cardiaques ainsi que des malformations du système nerveux central. Les travaux récents ont établi que, même en l’absence de l’ensemble de ces éléments, l’alcoolisation au cours de la grossesse se traduit fréquemment par des troubles du comportement exprimés soit dès la naissance (agitation, troubles du sommeil), soit seulement au cours de la première enfance, voire à l’adolescence (difficultés d’apprentissage et d’acquisition du langage, retard scolaire,…) L’alcoolisation au cours de la grossesse représente ainsi un facteur majeur de risque de retard mental d’origine non génétique.

Il convient de souligner qu’une exposition prénatale à l’alcool se traduit par un risque embryo-fœtal à tous les stades de la grossesse, et notamment à son début. De plus, ce risque concerne toutes les variétés de boissons alcooliques (vin, bière, cidre, spiritueux, etc.) et est présent même lors de consommations ponctuelles. C’est ainsi que la prise successive de plusieurs verres en une même occasion en début de grossesse peut provoquer des malformations majeures en perturbant gravement les mécanismes de l’embryogenèse.

Les études épidémiologiques n’ayant pu mettre en évidence un seuil de consommation de boissons alcooliques au cours de la grossesse qui serait sans effet délétère pour l’enfant, l’option « zéro alcool » doit être préconisée pendant toute la grossesse, et ce dès son début.

Drogues

L’usage régulier du cannabis, dont le taux en tétrahydrocannabinol a beaucoup augmenté ces dernières années dans certaines préparations, peut être à l’origine d’une diminution du poids de naissance et de troubles du comportement (altération du sommeil, augmentation de l’impulsivité) [5]. Le cannabis est souvent associé au tabac et à l’alcool ce qui potentialise ses effets. C’est actuellement la drogue la plus couramment consommée par les jeunes adultes, mais il faut éviter à tout prix la consommation simultanée de plusieurs drogues utilisées pendant les réunions festives souvent associées à l’alcool et au tabac.

Ici encore « l’option zéro » doit être la règle absolue.

Prévention des risques liés à l’alimentation et aux médicaments

Alimentation

L’obésité constitue un facteur de risque important d’anomalies du fœtus et de l’état de santé du nouveau-né [6].

Le risque de diabète gestationnel chez les femmes en surpoids est multiplié par un facteur de 2 à 6, selon les études, et jusqu’à 20 en cas d’obésité. L’obésité accroît la prévalence de l’hypertension artérielle et celle des syndromes toxémiques.

Concernant l’enfant à naître, l’obésité de la mère augmente la fréquence des anomalies du tube neural et des lésions cardiaques. Le risque de macrosomie (nouveau-né de plus de 4 kg) est trois fois plus élevé. De plus, l’obésité de l’enfant est fréquente lorsque la mère est en surpoids.

Le diabète et les états prédiabétiques doivent être équilibrés (en particulier en surveillant le taux d’hémoglobine A1C qui devra rester inférieur à 7 %.) Il convient donc de prendre en charge avant la conception la surveillance de la diététique, de l’exercice, de la prise de poids, de la tension artérielle de la future mère.

Le taux de folates doit être surveillé car le risque de défauts du développement de la crête neurale (Spina bifida…), multiplié par trois en cas d’antécédents, est ramené à 1 % avec un apport en folates de 4 mg/jour au moins deux mois avant la grossesse [8-9]. Le principe d’une supplémentation systématique en folates au cours de la grossesse doit être envisagé de façon à assurer un apport d’au moins 4 mg de folates par jour.

Les femmes atteintes de phénylcétonurie dépistée à leur naissance et traitées pendant leur enfance devront reprendre leur régime contrôlé en phénylalanine avant la conception car l’existence d’une hyperphénylalaninémie pendant la grossesse détermine constamment un retard mental chez l’enfant avec microcéphalie.

Un régime désodé n’est pas recommandé, en dehors des situations pathologiques, et il y a même une contre-indication à un apport de sel inférieur à 1 g par jour ; de même, les apports en phytostérols pendant la grossesse sont déconseillés car ils diminuent le cholestérol du fœtus nécessaire à son développement.

Médicaments [10]

Leur effet est plus difficile à préciser. En règle générale, le placenta ne constitue pas une barrière aux médicaments excepté pour les grosses molécules (héparine ou insuline par exemple.) C’est pendant la période embryonnaire que les risques sont les plus importants (13e au 56e jour après la conception.) Des risques tératogènes majeurs existent avec l’usage de l’isotrétinoïne utilisée dans les formes graves de dermatoses (acné…). Il est indispensable de proscrire ce médicament chez la femme enceinte et une grossesse est à éviter dans le mois suivant le traitement (test de grossesse préalable et contraception rigoureusement suivie.) Ce délai est de deux mois avec l’acitrétine. D’autres médicaments sont potentiellement tératogènes : Lithium, Antiépileptiques (Valproate de sodium, carbamazépine, hydantoïnes, phénobarbital…),

Anticoagulants oraux (AVK) à relayer systématiquement par l’héparine sauf en cas de prothèse cardiaque mécanique ou les AVK doivent être rétablis au 2e trimestre. L’évaluation faite par le médecin traitant est essentielle.

Pendant toute la grossesse : contre-indications pour l’aspirine (souvent utilisée en auto-médication), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (sauf pour l’indocid en cas d’hydramnios aigu), les inhibiteurs de COX-2 , les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), certains bêta-bloquants et mise en garde pour les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2, certains antituberculeux (Rifampicine), certains anticonvulsivants, les psychotropes (antidépresseurs et benzodiazépines.) En général, les antibiotiques les plus prescrits actuellement ne sont pas contre-indiqués, de même que les vaccins inactivés (les vaccins vivants sont contre-indiqués.) Les difficultés de prescription sont réelles pour un traitement au long cours (diabète, épilepsie, troubles psychiatriques, Sida, hépatite C…) Le risque d’un traitement insuffisant pour la mère existe aussi et le médecin traitant devra l’évaluer. Il ne faut pas négliger également les accidents dus à l’automédication (aspirine, laxatifs, vitamines A et D…)

Les conseils du pharmacien et du médecin seront très utiles dans le domaine des traitements médicamenteux. Il pourra également être fait appel au Centre de renseignements sur les agents tératogènes (CRAT) de l’Hôpital Armand Trousseau *.

Radiations ionisantes

Les examens et traitements utilisant des rayonnements ionisants sont contreindiqués pendant la grossesse, sauf cas particulier engageant le pronostic vital.

Mais il ne faut pas dramatiser le risque fœtal, en cas d’examen diagnostique durant une grossesse méconnue. Dans ce cas, il faut tout d’abord déterminer la dose reçue par le fœtus. La CIPR 84 [11] recommande de ne prendre aucune mesure particulière si le fœtus a reçu moins de 100 mSv et de pratiquer une interruption de grossesse au-delà de 200 mSv. Entre ces deux valeurs, l’attitude dépend du contexte. L’information des parents est essentielle. A titre indicatif, une scintigraphie pulmonaire délivre 0,05 mSv au fœtus et un scanner lombaire 30 mSv.

Prévention des risques infectieux — Les risques les plus graves pour le fœtus concernent les infections par le virus du SIDA (VIH), et des hépatites C et B (VHC, VHB) . Pour les deux premiers, il n’existe pas, à ce jour, de vaccin et le dépistage avant ou au tout début de la grossesse est impératif.

— En ce qui concerne le VHB , un vaccin très efficace [12, 13, 14] est disponible et si la femme n’a pas été vaccinée pendant l’enfance il parait souhaitable de pratiquer cette vaccination chez les jeunes femmes en âge de procréer. Le dépistage des porteurs de virus est obligatoire car en cas de positivité la sérovaccination du nouveau-né s’impose . Actuellement, malheureusement, près de 20 % des femmes enceintes échappent à ce dépistage.

— Pour les cytomégalovirus (CMV) il n’y a pas d’indication à un dépistage systématique, sauf s’il existe une anomalie fœtale dont l’origine peut être due à une infection par CMV.

— Le virus de la rubéole est très dangereux pour l’embryon au cours des trois premiers mois de grossesse [15]. Il est responsable de la redoutable rubéole congénitale comportant des malformations cardiaques, auditives, oculaires, neurologiques. Son action se prolonge jusqu’à la fin de la grossesse, responsable de fœtopathies graves, et aussi après la naissance, car le virus peut persister au niveau de l’œil ou de l’appareil auditif.

C’est pourquoi le calendrier vaccinal recommande d’effectuer la vaccination des nourrissons des deux sexes afin d’éradiquer la rubéole en France.

* CRAT — Hôpital Armand Trousseau — 26, avenue du Docteur Arnold Netter — 75571 Paris Cedex 12 — tél.-fax : 01 43 41 26 22

Chez les adolescents des deux sexes et les jeunes femmes, une vaccination contre la rubéole est recommandée par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, en particulier en consultation prénuptiale, et, également, chez les femmes enceintes dont la sérologie est négative, juste après l’accouchement avant la sortie de la maternité.

Chez la femme en âge de procréer, toute grossesse doit être évitée dans les trois mois suivant la vaccination.

— Pour la toxoplasmose , il faut rechercher, avant la grossesse , l’existence d’une immunité. En l’absence de celle-ci, des précautions doivent être prises pour éviter la contamination : hygiène soigneuse des mains, lavage des légumes et des fruits, cuisson suffisante des viandes (ou congélation), pas de contact avec les déjections des chats,… Si la sérologie de la toxoplasmose est négative, il faut renouveler l’examen tous les mois.

Contrairement aux infections virales il existe un traitement efficace de la toxoplasmose.

— Le streptocoque B doit faire l’objet d’une recherche systématique dans le vagin de la 34e à la 38e semaine de grossesse, ou au début du travail, afin d’effectuer, à l’accouchement, un traitement par un antibiotique (actuellement par les béta-lactamines) relayé par le même traitement au nouveauné.

Prévention des troubles psycho-affectifs de la mère et de l’enfant et des perturbations du lien mère-enfant

La plupart des femmes éprouvent dans les jours qui suivent l’accouchement une dépression passagère, appelée « baby blues ». Mais 10 à 15 % d’entre elles présentent, à la suite de cet épisode, une dépression grave qui retentit sur l’enfant. En effet, les enfants ayant vécu trop longtemps au début de leur vie dans une ambiance dépressive, peuvent souffrir de troubles variés tels que l’hyperactivité, l’agressivité, le retard du langage, et devenir ultérieurement des adolescents instables, impulsifs et facilement violents. De même, les violences conjugales, volontiers aggravées au cours de la grossesse, ont des consé- quences sur son évolution (accouchement prématuré, retard de croissance in utero), et l’établissement du lien mère-enfant. D’autres facteurs tels que divers troubles psycho-affectifs de la mère, ou encore une grande précarité sont également susceptibles de perturber ce lien. D’où l’importance de dépister au cours de la grossesse toutes ces situations. Dans l’ensemble, les femmes et leurs conjoints ignorent trop souvent les petits désagréments des suites de couches auxquels ils ne sont pas suffisamment préparés et qui peuvent transformer un évènement heureux en une pénible épreuve pour les parents et les enfants, d’autant plus que les accouchées quittent très précocement les maternités sans toujours bénéficier du nécessaire suivi à domicile.

RECOMMANDATIONS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

L’Académie nationale de médecine a insisté, à plusieurs reprises, sur les risques que font courir à leur futur enfant les femmes ayant des comportements dangereux liés, par exemple, à la consommation d’alcool, de tabac ou de drogues comme le cannabis. Mais il existe d’autres risques pour l’embryon ou le fœtus qui ont trait notamment aux maladies infectieuses, à l’usage de certains médicaments, à l’alimentation de la mère… avant même le début de la grossesse.

Ces risques sont parfois ignorés et il est nécessaire d’informer avec précision les jeunes, et particulièrement les femmes en âge de procréer, avant et, bien sûr, en tout début de grossesse.

Les professionnels de santé : médecins, pharmaciens, biologistes, sagesfemmes, médecins et infirmières scolaires… doivent s’impliquer dans ces actions d’éducation et de prévention pour la santé. Il faut, en effet, mettre tous les moyens en œuvre pour protéger l’embryon puis le fœtus afin d’assurer les meilleures conditions de santé au futur enfant.

Prévention avant la grossesse

L’Académie nationale de médecine insiste sur la nécessité de prendre en temps voulu toutes les mesures qui corrigent efficacement les comportements à risque et qui préviennent les risques infectieux et les troubles métaboliques :

— Prévention du tabagisme, de l’alcoolisme et de l’usage des drogues ;

— information et mesures de protection contre les maladies infectieuses graves transmissibles de la mère à l’enfant :

• dépistage des porteurs de virus VIH, VHB, VHC, • dépistage de la toxoplasmose.

— correction des diabètes et des états prédiabétiques notamment par la surveillance du taux d’hémoglobine A1C qui devra être inférieur à 7 %, — correction de l’obésité, — supplémentation en folates, — reprise du régime contrôlé en phénylalanine en cas de phénylcétonurie congénitale.

L’Académie nationale de médecine considérant que de nombreuses femmes en âge de procréer échappent à tout examen médical avant la grossesse, recommande la mise en place :

• d’une consultation préconceptionnelle générale en cas de grossesse programmée ou d’arrêt de la contraception.

• d’une consultation préconceptionnelle pluridisciplinaire en cas d’anté- cédent maternel de pathologie chronique.

En outre, l’Académie recommande :

• d’offrir dès l’adolescence une information précise mais adaptée à tous les publics en mettant à disposition, par exemple, des brochures distribuées et expliquées par les professionnels de santé en contact avec la population.

• d’organiser dans les collèges et les lycées, par l’intermédiaire notamment de médecins et infirmières scolaires, cette information dès l’âge de quinze ans.

• de porter une attention particulière, avec l’aide des parents et des éducateurs, aux jeunes des milieux défavorisés, mal informés et souvent marginalisés.

Prévention pendant la grossesse

L’Académie nationale de médecine préconise la tolérance « zéro » en matière de consommation d’alcool, de tabac, de cannabis et autres drogues et de l’automédication.

D’autre part, les prescripteurs devront tenir compte des risques causés par certains médicaments particulièrement en début de grossesse.

Pour faciliter cet objectif, elle préconise que toutes les mesures soient prises et développées pour aider les femmes enceintes concernées à cesser ces conduites à risque :

• accompagnement spécifique par les professionnels de santé en maternité, • développement et gratuité des substituts nicotiniques, • accès prioritaire aux centres d’addictologie pour les femmes enceintes, • gestion médicale précoce pour les situations pathologiques pour lesquelles certains médicaments à risque ne peuvent pas être interrompus même pendant la grossesse.

S’agissant des risques infectieux , l’Académie nationale de médecine rappelle l’importance des mesures qui s’imposent au cours de la grossesse :

• dépistage des VIH, VHB, VHC au tout début de la grossesse ;

• vérification des vaccinations contre la Rubéole et l’Hépatite B ;

• contrôle de l’immunité contre la toxoplasmose. Dans les cas négatifs, il conviendra de renouveler les contrôles tous les mois et d’informer les femmes enceintes des mesures préventives.

— recherche du streptocoque B par prélèvement vaginal en fin de grossesse ou au tout début du travail.

— L’Académie nationale de médecine recommande que (compte tenu des risques précoces liés en particulier au tabac, à l’alcool, à certains médicaments et à quelques maladies infectieuses) le premier examen de grossesse soit effectué au cours du premier mois, soit avant 6 semaines d’aménorrhée, et non pas avant le 3e mois comme il est préconisé actuellement.

— L’Académie nationale de médecine insiste sur la nécessité d’assurer précocement la prévention de toutes les situations susceptibles de perturber gravement la relation mère-enfant . Elle recommande le dépistage, dès le début de la grossesse et au plus tard au 4ème mois, des troubles psychologiques ou psycho-affectifs et des états psychiatriques méconnus, en particulier chez les femmes en détresse sociale.

— Le carnet de maternité représente le document fondamental dans la prise en charge de la grossesse. Il joue également un rôle important dans l’information précoce sur les risques encourus par l’embryon et le fœtus. A ce titre, l’Académie nationale de médecine souhaite que le carnet de maternité soit régulièrement réactualisé afin d’optimiser ce rôle d’information et d’éducation des femmes enceintes.

BIBLIOGRAPHIE [1] NORDMANN R. — Consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis au cours de la grossesse. Bull. Acad. Natle Méd ., 2004, 188 , no 3, 519-521.

[2] NORDMANN R., DUBOIS G. — La prévention du tabagisme passif en France.

Bull. Acad.

Natle Méd ., 2005, 189 , no 6, 1331-1334.

[3] Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé. Service des recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé, avril 2005.

[4] Conférence de consensus « Grossesse et tabac », 7-8 octobre 2004 ; ANAES. www.hassante.fr [5] Cannabis, quels effets sur le comportement et la santé ?, INSERM, expertise collective 2001.

[6] GALTIER-DEREURE F., BOEGNER-LEMOINE C., BRINGER J. — Obesity and Pregnancy :

complication and cost. Am. J. Nutr ., 2000, 71 (suppl. 5), 1243-1248 S.

[7] BRINGER J., GALTIER F., RAINGEARD F., RENARD E. — Interactions Grossesse et obésité, Conférence prononcée le 3 novembre 2005 au cours du colloque « L’obésité : un problème d’actualité, une question d’avenir », Maison de la Chimie (à paraître) [8] M.R.C. Vitamin study research group — Prevention of neural tube defect. Results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet , 1991, 338 : 131-7.

[9] BOTTO L.D., LISI A., ROBERT-GNANSIA E. and coll. — International retrospective cohort study of neural tube defects in relation to folic acid recommendations : are the recommendations working ? BMJ, doi : 10.1136/bmj.38336.664352.82, published 18 february 2005.

[10] ÉLÉFANT E., BAVOUX F. — Tératogenèse et fœtotoxicité médicamenteuses.

Rev. Praticien , 2003, 23 , no 17, 19, 20-25.

[11] ICPR. Publication 84 de la Commission Internationale de Protection contre les Rayonnements. Grossesse et irradiation médicale / IPSN. EDP Sciences, 2001, no CIPR publication 84, 51 p : CIP-84.

[12] BÉGUÉ P. — La vaccination (1) et (2). Fiches techniques 2005 du CESPHARM, Ordre National des Pharmaciens, 17 rue Marguerite, 75017 PARIS.

[13] DENIS F. — La vaccination contre l’hépatite B en France : Enquête sur la couverture vaccinale en 2002. Bull. Acad. Natle Méd ., 2004, 188 , no 1, 115-123.

[14] BÉGUÉ P., ROURE C. — Vaccination contre l’Hépatite B des enfants nés de mères AgHBs positives. Recommandations du comité technique des vaccinations. BEH , 1991, 49 , 213-214.

[15] PARENT DU CHÂTELET I., BOURAOUI L., SIX C., LÉVY-BRÜHL D. — La rubéole chez la femme enceinte et le nouveau-né en France métropolitaine en 2002 : les données du réseau Rénarub. BEH , 2003, 1 , 2-3.

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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 14 mars 2006, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 3, 713-723, séance du 14 mars 2006