Résumé
Malgré la réputation internationale de la France, les formations médicales spécialisées que nous proposons aux jeunes médecins étrangers attirent de moins en moins ceux qui viennent de pays dont le niveau médical et scientifique est élevé. L’objet de ce rapport est de suggérer des propositions pour y remédier. — Les Universités françaises pour augmenter leur aura internationale doivent avoir un
Summary
Despite a good reputation abroad, specialized medical training programs in France fail to attract a sufficient number of high-level foreign students. This report examines ways of improving the situation. If French universities are to increase their international renown, they must always be referred to by the same name in scientific papers. Students following channels of excellence must be distinguished from other students. They must have a level of medical knowledge equivalent to that of a 6th-year French medical student, together with a good knowledge of French and a letter from their dean stating that their training in France is compatible with their career in their country of origin. For full medical specialist training (up to five years) the only access requirement should be the equivalent of entrance examinations for French residents. Thereafter, the theoretical and practical training should be similar to that received by French residents. Complementary specialist training courses (one year) should take place in selected university hospitals. Intensive training courses (six months) should be open to physicians who have already specialized. Diplomas should be delivered after testing knowledge and skills.
Ce rapport s’inscrit dans la ligne des propositions que l’Académie nationale de médecine a déjà faites sur les formations spécialisées offertes en France aux médecins étrangers [1, 2]. En médecine, la réputation internationale de la France reste excellente, grâce aux publications scientifiques des médecins français et aux exposés qu’ils font dans des congrès internationaux. De plus, notre pays offre une alternative à la culture anglo-saxonne.
Malgré ces atouts, les formations médicales spécialisées que nous proposons aux jeunes médecins étrangers attirent de moins en moins ceux qui viennent de pays dont le niveau médical et scientifique est élevé.
L’objet de ce rapport est d’analyser les causes de ce paradoxe et de suggérer des propositions pour y remédier. L’enjeu dépasse celui de la médecine : il contribue aux liens diplomatiques et même économiques avec les pays étrangers.
Le groupe a limité sa réflexion à l’accueil des étudiants et des médecins étrangers qui souhaitent acquérir en France une formation médicale spéciali-
sée — complète — ou partielle complémentaire — ou partielle approfondie. Ce rapport ne concerne pas l’accueil des étudiants de 1er et de 2ème cycle, ni celui des chercheurs qui posent des problèmes spécifiques (concernant surtout les organismes de recherche et les diplômes universitaires : licence, mastères, doctorats, post-doctorats), ni celui des professeurs associés. Il n’a pas, non plus, envisagé les échanges entre les pays de l’Union Européenne qui sont fixés par les règles communautaires.
Le groupe a tenu compte (Annexe I) de la réglementation concernant les Attestations de formations spécialisées (AFS), les Attestations de formations spécialisées approfondies (AFSA) et d’autres diplômes universitaires, de plusieurs rapports antérieurs, et d’autres documents sur le sujet. Il a entendu 26 personnalités (Annexe II).
LE CONSTAT
LA FRANCE POSSÈDE DE NOMBREUX ATOUTS Citons :
— un système de santé assez spécifique, remarquable aux yeux de beaucoup ;
— de nombreuses avancées technologiques, développées en France (immunologie, identification de rétrovirus, génétique moléculaire, transplantation, greffes de moelle osseuse, chirurgie hépatique, cardiaque de l’enfant, du rachis, coelio-chirurgie, radiologie interventionnelle, etc) ;
— une formation clinique dont la réputation est reconnue à l’étranger.
CONTRASTANT AVEC CES ATOUTS, NOUS AVONS DES FAIBLESSES.
Le constat de ces faiblesses est unanime. Les principales sont les suivantes :
— Les Universités françaises, malgré leurs qualités, n’ont pas l’aura d’universités ou d’établissements étrangers : une étude vient de montrer que, parmi les publications émanant d’une même Université française, 44 % ne la mentionnent pas et les autres donnent 44 libellés différents de son appellation [3].
— Nos formations médicales spécialisées sont à la fois nombreuses et mal connues à l’étranger. Leur contenu est souvent imprécis. Les circuits existants sont complexes. Ils vont d’accords individuels de chefs de service à chefs de service, à des accords nationaux, en passant par des accords interuniversitaires, inter-hospitaliers, entre régions et pays ou villes… Ces différents circuits ne communiquent guère entre eux et même, ne se connaissent pas les uns et les autres.
— Les attestations universitaires françaises destinées aux étrangers, AFS, AFSA, ne sont guère valorisantes et ne sont pas reconnues par les « boards » nationaux étrangers.
Certaines de leurs dispositions ne sont pas respectées. Ces détournements sont préjudiciables à l’image de marque de la formation qu’elles sous-tendent.
— Les conditions matérielles d’accueil des étudiants étrangers sont, dans l’ensemble, très médiocres (information sur les conditions de séjour, logement…).
— Enfin et surtout, nous ne faisons guère de distinction entre les médecins étrangers de bon niveau, attirés par une « filière d’excellence » et ceux, beaucoup plus nombreux, qui sont sans projet, prennent une indispensable inscription universitaire pour obtenir une carte de séjour, occupent des postes libres de faisant fonction d’interne, souvent dans des disciplines délaissées (psychiatrie, gériatrie, chirurgie…) avec l’espoir d’une installation définitive en France.
De façon générale, le manque de lisibilité des formations spécialisées que nous offrons aux étrangers est unanimement dénoncé. Le ministère des Affaires étrangères est ballotté entre tous les accords et les circuits existants.
Il n’existe pas de politique d’ensemble en fonction d’objectifs généraux sous tendus par une ambition de rayonnement scientifique et technique , mais des décisions au coup par coup.
PROPOSITIONS GÉNÉRALES
La culture et la médecine françaises sont une alternative au modèle anglosaxon dont il convient de préserver la spécificité. Mais il ne faut pas, en son nom, continuer à offrir des formations qui ne remédieraient pas aux défauts indiqués. L’objectif doit être de former ou de compléter la formation de médecins qui deviendront, par leur compétence, de futurs professeurs et leaders dans leurs pays d’origine.
Tout d’abord, les universités françaises , afin d’augmenter leur aura internationale doivent avoir un libellé officiel normalisé, unique, mentionné dans toutes leurs publications.
Ensuite, nous devons avoir, dans ce domaine, une politique d’ensemble qui s’inscrive dans la durée . Elle implique la création d’une Instance unique de politique médicale internationale. Ses objectifs seraient de définir les pays et les disciplines sur lesquels nous souhaitons faire porter notre action de façon prioritaire (les membres de ce Comité devraient être choisis en fonction de leur motivation, de leur qualité pédagogique et scientifique reconnus par leurs pairs et les institutions, leur audience nationale et internationale). Le Comité devrait être placé soit auprès du premier ministre (Conseil sur l’attractivité des
étudiants étrangers en France), soit plutôt de la présidence de la République afin d’assurer le maximum d’efficacité et de continuité dans l’action.
Il convient de proposer une organisation claire. Il serait souhaitable que l’information soit centralisée, mais la détermination et le mode de financement des postes formateurs ne peuvent s’étudier qu’à l’échelon de chaque CHU, au sein d’une instance spécifique représentant à la fois la faculté et l’hôpital. Il faut aussi tenir compte de réalisations existantes parfois remarquables, publiques ou privées, c’est-à-dire admettre une grande souplesse dans les réalisations et les actions.
Il faut faire une distinction claire entre les étudiants étrangers qui viennent de leur propre chef s’inscrire à un diplôme universitaire sans fonction hospitalière et ceux qui, attirés par une filière d’excellence, veulent acquérir une formation spécialisée hospitalière et universitaire. Pour ces derniers, les formations hospitalières et universitaires ne sauraient être dissociées . Certains partenaires administratifs doivent comprendre qu’en médecine, à la différence de ce qui se passe dans d’autres formations universitaires, les fonctions hospitalières jouent un rôle essentiel.
Enfin, si le diplôme délivré doit être lisible et valorisant , nous devons afficher clairement que les diplômes délivrés, quels qu’ils soient, n’ouvrent pas à un droit d’exercice en France et de se tenir à ce principe. Pour autant, il ne faut pas que les diplômes aient une valeur inférieure aux diplômes équivalents obtenus par les Français.
LES FORMATIONS HOSPITALIÈRES ET UNIVERSTAIRES SPÉCIALISÉES
Il convient de différencier — les formations spécialisées complètes, — les formations partielles spécialisées complémentaires et — les formations partielles spécialisées approfondies.
LES MÉDECINS QUI VEULENT ACCÉDER A DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES ET A UNE FORMATION D’EXCELLENCE DOIVENT RÉPONDRE A UNE TRIPLE EXIGENCE :
— un niveau médical équivalent à celui exigé à la fin du 2ème cycle (il peut s’agir de la première partie du concours d’internat à titre étranger, passé sous le contrôle des ambassades). Une équivalence pourrait être accordée à ceux qui ont obtenu la partie médicale de l’ECFMG américaine ce qui faciliterait la venue d’anglophones. Une négociation devrait être entreprise afin d’obtenir une réciprocité.
— pour les cliniciens, une connaissance suffisante du français est nécessaire (également contrôlée par les ambassades). Les fonctions hospita-
lières qui sous-entendent des contacts directs avec les malades, impliquent un contrôle de connaissances minimales en Français. Il peut continuer à être réalisé par les services des ambassades (ou leur équivalent comme le Diplôme d’études en langue Française : DELF). Dans les disciplines biologiques, une plus grande souplesse est acceptable, à condition que des échanges en anglais ou en espagnol soient possibles dans les laboratoires d’accueil. Cela doit être confirmé par une attestation du chef du laboratoire.
— un accord conjoint , d’une part du chef d’établissement ou du doyen étranger indiquant la fonction exercée par l’étudiant à son retour dans son pays d’origine à la fin de sa formation et, d’autre part du chef de service français d’accueil, sous la responsabilité médicale duquel il exercera des fonctions hospitalières. En corollaire, cela implique que cette formation soit prise en compte par les pays qui envoient des étudiants en France afin d’acquérir une formation spécialisée complémentaire.
Ces trois conditions seront nécessaires pour obtenir un visa de travail. La délivrance par les ambassades d’un seul type de visa de travail pour les étudiants en médecine qui viennent pour une formation spécialisée (type D-Long séjour) doit être subordonnée à ces trois critères . Les autres visas ne doivent en aucun cas ouvrir sur une autorisation de travail sur un poste médical hospitalier.
LES FORMATIONS SPÉCIALISÉES COMPLÈTES Pour les étudiants étrangers qui ont accompli les deux premiers cycles de scolarité en France, la seule voie d’accès à une formation spécialisée est l’examen classant national en fin de 2ème cycle.
Pour les étrangers qui ont fait leurs études médicales dans leur pays d’origine, la seule voie d’accès à une formation spécialisée complète doit être le Concours d’internat à titre étranger organisé sous le contrôle des ambassades. Une fois nommés, les internes à titre étranger doivent avoir la même formation (Diplômes d’Etudes Spécialisés et Spécialisés Complémentaires), les mêmes fonctions et rémunérations que les internes français.
En fait, les pays d’un bon niveau médical assurent leurs propres formations spécialisées. Pour les autres pays, il convient de favoriser des aides à de telles formations spécialisées, sous forme de missions, voire du développement de l’Université Virtuelle Médicale Francophone.
LES FORMATIONS SPÉCIALISÉES COMPLÉMENTAIRES L’accès à ces formations, en dehors des conditions générales, doit être ouvert à des médecins qui ont commencé ou achevé, dans leur pays, une formation spécialisée.
La formation durerait un an, éventuellement renouvelable une fois, sans dérogation possible (un guichet unique d’inscription électronique s’impose pour cette raison). Cette formation doit être pratique avec des fonctions d’interne, et théorique.
La formation pratique dans des postes d’interne (que nous appellerons « résidents » pour les différencier des « internes à titre étranger »).
Un des facteurs qui a détérioré, peu à peu, l’image des formations en France, a été l’affectation d’étrangers à des postes de faible activité médicale avec un encadrement insuffisant. La qualité des postes qui sont offerts est fondamentale. Le seul moyen de l’assurer est d’identifier dans chaque Centre Hospitalier et Universitaire un contingent de postes, fléchés et par spécialités, dans des services agréés et dans eux seuls. Cela permettrait de dresser une liste claire, connue de tous. Les étrangers seraient placés sous la responsabilité médicale du chef de service, et nommés sur proposition conjointe de celui-ci et des instances universitaires par les directeurs d’établissement.
Si la rémunération doit être du même ordre que celle des internes, le financement des postes pourrait être très varié en tenant compte des situations existantes (hôpitaux comme à Paris ou Lyon, régions, associations, etc.). Le financement complet ou partiel par les pays étrangers pourrait se développer sur des contrats précis de formation (projet en cours avec l’Arabie Saoudite).
L’inconvénient des bourses (Eiffel, Edu France…) est de ne pas permettre aux étudiants étrangers de participer aux gardes, pourtant utiles à la formation, surtout dans certaines disciplines. Un système d’assurance ou de dérogations serait à étudier.
La formation théorique
Les AFS et AFSA n’ont pas assuré, sauf exception, une formation théorique correcte. Elles doivent être supprimées. La durée limitée du séjour est incompatible avec les enseignements des DES qui se déroulent sur quatre ou cinq ans. On peut alors envisager ou bien un enseignement spécifique sous forme de quelques séminaires nationaux de formation générale (rédaction scientifique, méthodologie en recherche clinique) ou bien l’inscription à un DU qui permettrait un approfondissement des connaissances à la carte (il existe 2000 DU) ou bien les deux. Le niveau très varié des DU et DIU impliquerait une harmonisation nationale ou, à défaut, la constitution d’une liste indicative.
Pendant tout leur séjour, les étudiants étrangers devraient avoir un tuteur PH ou PU-PH qui serait choisi par entente mutuelle, après un mois de fonctions, dans les services, à l’image de ce qui se fait dans d’autres pays.
Contrôle d’activité et diplômes
La délivrance du diplôme serait subordonnée — à un relevé d’activité dans les services, — à l’obtention d’un DU ou d’un DIU, — à la présentation d’un projet d’article susceptible de faire l’objet d’une publication dans une revue nationale ou internationale, plus valorisante pour l’étudiant qu’un mémoire.
Les diplômes délivrés seraient, hospitaliers et universitaires avec, pour la partie hospitalière, un titre (par exemple de ‘‘ Résident des hôpitaux de France ’’), avec mention de la ville où l’étudiant a exercé des fonctions d’interne assorti d’une attestation de compétence sur la nature de la formation qui a été suivie.
LES FORMATIONS SPÉCIALISÉES APPROFONDIES Des formations complémentaires de un à quatre semestres, seraient offertes à des médecins étrangers ayant déjà acquis dans leur pays une spécialisation, mais qui souhaitent acquérir une formation complémentaire approfondie en France, avec un projet précis, sur les mêmes principes généraux d’accès que ceux qui ont été indiqués pour les formations partielles.
Les fonctions associeraient des fonctions hospitalières intermédiaires entre celles d’un interne et d’un chef de clinique, avec des possibilités d’activité partielle en recherche clinique (assitants-associés) ou bien en laboratoire ou bien d’enseignement (il existe 28 postes de chefs de clinique-associés).
Un titre valorisant (résident en chef ?), serait délivré.
AUTRES PROPOSITIONS GÉNÉRALES
L’accueil de l’ensemble des étudiants d’une promotion dans un établissement ou dans un ensemble d’établissements hospitaliers doit revêtir un certain décorum. Une remise solennelle des diplômes est très appréciée là où elle se fait. Il est souhaitable de généraliser cette pratique.
L’expérience montre que les réussites, en matière de coopération sont presque toujours liées à la personnalité soit d’un conseiller médical ou scientifique ou d’une secrétaire d’ambassade (Argentine…), soit d’un coordonnateur établissant la liaison entre un pays étranger et la France (Vietnam, Chine…). Le Comité stratégique de politique médicale internationale pourrait recenser les personnalisations existantes ou bien en susciter, là où elles n’existent pas.
Le suivi des médecins qui ont acquis une formation spécialisée en France a été mis en place ou commence à l’être par certains organismes. Il convient de l’institutionnaliser et de favoriser les échanges d’anciens résidents entre eux sur un réseau internet.
Enfin, une cellule de communication qui pourrait dépendre du Comité straté- gique, apporterait une information lisible sur les différentes possibilités de formation en France, information qui serait diffusée dans les ambassades, les Centres culturels, les Alliances françaises et sur des sites internets des Universités ou du ministère des Affaires étrangères.
CONCLUSION
La qualité des formations médicales spécialisées offertes à des étrangers qui deviendront de futurs professeurs dans leur pays est un outil d’influence politique et même économique. L’attraction de la France dépend d’abord de l’aura internationale des médecins français qui se décline en relations individuelles dont le rôle reste majeur. Elle est ensuite liée à la qualité et à la clarté des formations proposées. Ces formations doivent s’inscrire dans un projet de carrière des étudiants étrangers à leur retour dans leur pays. La mise en place d’une information claire dans les instances qui représentent la France à l’étranger et sur le net s’impose.
Une politique à long terme pour attirer des étudiants de pays de très bon niveau médical dans des filières françaises d’excellence doit se substituer à une politique au coup par coup. Cela implique la création d’un Comité stratégique de politique médicale international placé auprès du premier ministre ou de la Présidence de la République.
BIBLIOGRAPHIE [1] MALVY P. — La formation en France des médecins étrangers. Analyse et suggestions.
Bull.
Acad. Natle Med ., 2000, 184, 1499-1059.
[2] HOLLENDER L. — Recrutement et sélection des médecins étrangers désireux de recevoir une formation complémentaire en France. Bull. Acad. Natle Med ., 2001, 185 , 1355-60.
[3] BADOR P., LAFOUGE T. — Rédaction des adresses sur les publications. Un manque de rigueur défavorable aux universités françaises dans les classements internationaux.
Presse Med ., 2005, 34 , 633-6. Cette étude montre que, parmi les publications émanant d’une même Université française, 44 % ne la mentionnent pas et les autres donnent 44 libellés différents de son appellation.
Annexe I Réglementations antérieures et actuelles (DIS, AFS, AFSA)
Les Diplômes inter-universitaires de spécialisation (DIS) (Arrêté de juin 1985)
Les Attestations de formation spécialisée (AFS) et attestions de formation spécialisée approfondie (AFSA) (Arrêté du 1er août 1991)
Liste des diplômes auxquels doivent être inscrits les médecins titulaires d’un diplôme permettant l’exercice dans les pays d’obtention pour pouvoir être désigné comme FFI (Arrêté du 30 octobre 1992)
Statut des internes et des résidents en médecine (Article 39 du Décret du 10 novembre 1999) Rapports antérieurs
Rapport du groupe de travail Santé-Université de 1989 (Varet, Rey) sur les DIS.
Rapport du groupe de travail Santé-Université de 2004 (Gallot-Vincendon) sur les AFS et AFSA.
Projet no 1 de la conférence des doyens de 2004 sur l’accueil des médecins étrangers de 3ème cycle des études médicales (Ludes-Vincendon).
Autres documents consultés
Collège de médecine des hôpitaux de Paris . Présentation, activités et missions.
2004, 94 p.
Montaville B . Actions de coopération internationale dans le domaine de la santé médecine. Direction générale de la coopération internationale et du développement.
Ministère des affaires étrangères. 2002, 85 p.
Egide . Rapport d’activité 2003, 28p.
Institut Pasteur . Accueil des scientifiques étrangers à l’Institut Pasteur. 2005, 27 p.
Beylot J. Premiers résultats de l’enquête auprès des UFR sur les stages extériorisés des médecins étrangers hors CEE et sur leurs postes d’accueil en France.
2004, 2l p.
Sciences et techniques . Le point sur la coopération franco-chinoise. 2004, 20 p.
Dumurgier C, Baulieaux J, Breda Y, Cador L . Le renouveau de l’enseignement de la chirurgie générale au Cambodge. 2004, 14 p.
Rioux C . Présentation des formations médicales assurées par la France au
Vietnam. 2003, 1 p.
Gouazé A. La CIDMEF. 2004, 7 p.
Commission franco-américaine d’échanges universitaires et culturels . Les études de médecine aux Etats-Unis. 2004, 6 p.
Dauge Y . Plaidoyer pour le réseau culturel français à l’étranger. Assemblée nationale, Commission des Affaires étrangères. 2001, document no 2924.
Annexe II Personnalités auditionnées par le groupe de travail 09-03-04. Dr Landrivon, Conseiller pour la santé des pays du golfe et de la corne de l’Afrique.
30-03-04. Pr Le Parc, Secrétaire général du collège de médecine des hôpitaux de Paris.
06-04-04. Pr Tissot, Président de la commission médicale d’établissement (CME) des hospices civils de Lyon.
27-04-04. Pr Charpentier, Président de la conférence des doyens de médecine.
04-05-04. Pr Rioux, ancien Président du comité de suivi des formations médicales au Vietnam.
18-05-04. Pr Fuentes, Président de la conférence des présidents de CME des CHU, et Pr Jaeck Président de la CME de Strasbourg.
25-05-04. Pr Dumurger, médecin général inspecteur, et Pr Baulieux (coopération avec le Cambodge).
16-06-04. Madame Fouace, Directrice de l’association Pont-Neuf (échanges avec des pays de l’Europe de l’est et de républiques anciennement russes occidentales).
29-06-04. M. Pechon, Directeur de l’association Egide (organisme de logistique de mobilité internationale).
05-10-04. Madame Gendreau-Massaloux, Recteur de l’Agence universitaire de francophonie.
12-10-04. Madame Taudin, responsable du centre de documentation de la commission franco-américaine d’échanges universitaires et culturels.
16-11-04. Madame Crisol, directeur des relations internationales de 1’INSERM.
23-11-04. Pr P. Farah, Doyen honoraire de la Faculté de médecine Saint-Joseph Beyrouth.
30-11-04. Pr E. Lévy, Directeur du centre de recherche de l’hôpital….
30-11-04. Dr Montaville, Conseiller médical pour la coopération universitaire et la formation professionnelle secteur santé. Ministère des Affaires étrangères.
04-01-05. Madame Boccoz, Directrice des Affaires internationales. Institut Pasteur.
25-01-05. Madame le Dr AM. Gallot, chef de bureau, formation des professions de santé et Madame le Dr D. De Penanster, Sous-Directeur, responsable de la qualité des soins. Direction générale de la Santé. Ministère de la Santé.
01-02-05. Pr Vincendon, Doyen honoraire de Strasbourg, Coordinateur national des programmes d’appui à la formation médicale en langue française à l’Université Shanghai II.
08-02-05. Pr Ph. Thibault, Conseiller du ministre de l’Education nationale, de l’Enseignement supérieur et de la Recherche.
15-02-05. Pr Gouazé. Directeur général de la Conférence internationale des doyens des facultés de médecine d’expression française (CIDMEF).
22-02-05. Pr JM. Dubernard, Président de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale.
22-03-05. Pr Reiffers, Président honoraire de l’Université Bordeaux-II, Directeur du centre Bergonie.
12-02-05. Pr Dighiero. Institut Pasteur.
05-04-05. Madame le Dr Baubau, Médecin inspecteur régional.
24-05-05. M. Treutenaere, Direction générale de la coopération internationale et du développement, M. Le Seach’h, Sous-Directeur de la circulation des étrangers, ministère des Affaires Etrangères, Madame le Dr Gallot, Madame le Dr Baubeau.
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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 14 mars 2006, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité.
Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 3, 701-712, séance du 14 mars 2006
